2. las células generan energía al reducir el oxigeno molecular a agua - calcio intracelular y perdida de la homeostasis del calcio - defectos en la permeabilidad de la membrana - lesión mitocondrial 6.- LESIÓN ISQUEMICA E HIPOXIA A) Porque en los tejidos isquemicos se interrumpe la producción de energía de origen anaeróbico una vez que se agotan los sustratos glucoliticos o queda inhibida la función glucolitica por la acumulación de metabolitos que tendrían que haber sido eliminados por el flujo sanguíneo En la hipoxia solo hay disminución de 02 pero sigue habiendo aporte de glucosa B) Tipos de lesión isquemica -Reversible: los cambios anatomopatológicos de las células todavía se primer punto de ataque que es la respuesta aerobia =puede recuperar Isquemia fosforilación oxidativa por las mitocondrias hay una perdida de esta y hay baja entrada de Ca, H2O y Na y reducción de la actividad de la bomba de Na de ATP- Tumefacción o hinchazón celular, perdida de micro vellosidades,hay salida de K vesículas, hinchazón del RE figuras de mielina Por la disminuci6n del ATP disminuci6n de Ph y glucogeno -Irreversible: Isquemiaaumento Glucólisis lesión celular de la membrana - perdida de fosfolipidos, alteraciones del cito esqueleto, radicales libres. Fragmentación de lípidos. Sus mecanismos contribuyentes: I.- Disfunción mitocondrial.- alteraciones en la permeabilidad de la membrana mitocondrial interna y externa 2.- Perdida de fosfolipidos de la membrana por activación de fosfolipasas endógenas por incremento de calcio citosolico inducido por la isquemia, o por la disminuci6n de la relación dependiente de ATP, o por la síntesis de novo de fosfolipidos. 3.- A alteraciones en él cito esqueleto.- por la activación de proteasas por el aumento de Ca citosolico 4.- Especies reactivas al 02- radicales libres que lesionan las membranas celulares 5.- Productos de fragmentación de lípidos: incluidos AC. Grasos no eterificados, la acilcarnitina y lisofosfolipidos C.- Perdida de aminoácidos intracelulares: que predispone a la lesión estructural de la membrana • Glicina.- protege alas células hipoxicas de la lesión irreversible o de la membrana in Vitro . C) Isquemia /Reperfusion.- restablecimiento del exacerbación paradójica. Es cuando los tejidos sufren una perdida deflujo células ademas de la que ya presentaban por la lesión irreversible al final de la fase de la isquemia. 2
3. 7. - LESIÓN CELULAR POR RADICALES LIBRES. A ) Radicales libres.- son especias químicas que tienen un único electrón no emparejado en una orbita externa. B) Absorción de energía radiante (luz uv, rayos x) Metabolismo enzimático de productos químicos o fármacos exógenos (tetracloruro de carbón tricloruro de carbono) - Reacciones reducción.- oxidación que se producen durante los procesos metabólicos normales. - Metales de transfusión (hierro y cobre) - Oxido nítrico. C) Reacciones relevantes para la lesión celular. 1.- Peroxidacion de lípidos de las membranas 2.- Modificación oxidativa de las vit E y A, AC. Asc6rbico.proteínas 3.- Lesiones del ADN. D) Antioxidantes Inactivan los radicales libres y finalizan la lesión producida por estos. Hierro y cobre pueden catalizar la formación de especies reactivas de 02. (transferían, ferritina, lacto ferina, y ceruloplasmina). 8.- MORFOLOGÍA DE LA LESIÓN CELULAR. Lesión reversible: • Tumefacci6n o hinchaz6n celular.- aparece siempre que la celular es incapaces de mantener su homeostasis de iones y fluidos. • Cambio graso.- en lesión hipoxica, toxica o metabólica. Necrosis. Aumento de la eosinofilia Aspecto esmerilado más homogéneo que las células normales. El citoplasma sé vacuolisa y adopta un aspecto apolillado. Calcificación de células muertas. Discontinuidad de membranas plasmáticas y de los organelos. Intensa dilatación de mitocondrias. Cariolisi (basofilia de la cromatina puede desvanecerse). Picnosis (constricción nuclear y aumento de la basofilia) A) Apoptosis. a) Muerte celular que sirve para eliminar las células huésped que ya no son necesarias a través de la activación de una serie coordinada y programada de acontecimientos internos b) - Durante el desarrollo - Como mecanismo homeostático para el mantenimiento de las poblaciones celulares en los tejidos - Como mecanismo de defensa en las reacciones inmunitarias - Cuando las células son lesionadas por enfermedad 3
4. c) - Destrucción programada de las células durante la embriogenesis - Involuci6n dependiente de hormonas en el adulto Delecion celular en las poblaciones celulares proliferación. Muerte celular en tumores Inflamación aguda Muerte de células inmunitarias muerte celular inducidas por celular T. citotóxicas Atrofia patológica de órganos parenquimatosos tras la obstrucción de conductos. Lesión celular en ciertas enfermedades orales. Muerte celular producida por diversos estímulos nocivos d) Morfología - Constriction celular - Condensación de la cromatina (más característico) - Formación de vesículas citoplásmicas y cuerpos apoptoticos - Fagocitosis de las células o cuerpos apoptoticos por células sanas adyacentes. 10.- NECROSIS INTESTINAL. Intestino Delgado. Mucosa intestinal, 3 capas: Cilíndrica simple. lamina propia capa muscular de la mucosa Submucosa.- tejido conectivo fibroelastico denso irregular, inervada por plexo submucoso (Meissner). Glándulas de Brunner Muscular externa y serosa.- entre la 2 y 3a porción del duodeno. Compuesta por una capa circular interna y una longitudinal externa de músculo liso. Epitelio Lamina Muscular Submucosa Musc. Serosa o externa adventicia Duodeno Cilíndrico, Cels.circu. Cels. Gland. De Cell. ambas simple internas y Circulares Brunner. Circulares externas , internas y int., y long. long. externa Externa Yeyuno Cilíndrico Cels.circu. Cels. No hay Cels. serosa simple internas y Circulares Circulares externas Internas y Int y long. long. externa Externas 4
5. Ileon Cilíndrico Criptas de Cels. Why Cels. serosa simple lieberkuhn 'Circulates Circulates ,placas de internas Inte y lon peyer long externa exter. Colon Cilíndrico Criptas de Cels. No hay Cels circ ambas simple lieberkuhn Circulates Inter. internas y modificadas long. exter Para formar Cintillas o Tenias colicas b) Isquemia intestinal: 1.- Causas: - Trombosis arterial.- aterosclerosis intensa, vasculitis sistémica, aneurisma secante, accidentes quirúrgicos, anticonceptivos orales. - Embolia arterial.- vetaciones cardiacas, artero embolia aortica. - Trombosis venosa.- estados de hipercoagulabilidad, anticonceptivos orales, post operatorias. - Isquemia no oclusiva.- insuficiencia cardiaca, shock, deshidrataci6n. - Otras.- lesiones por radiaci6n, estenosis, hernias internas o externas. 2.- Morfología. - Infarto transmural. - Infarto tipo hemorrágico debido al flujo sanguíneo a la zona infartada - Perforación del infarto mural y de la mucosa- Lesiones multifocales y continuas,intestino coloración rojo oscuro o violáceo. - Isquemia cronica.- inflamaci6n y ulceraci6n de la mucosa, fibrosis de la submucosa (suelen dar estenosis) 3.- Manifestaciones clinicas: - Infartos transmurales.- dolor abdominal, intenso repentino con sensibilidad a la palpación, acompañado a veces de vomito, diarrea con melena sanguinolenta y nauseas. El cuadro pude hacerse shock y colapso vascular en horas. Ruidos peristálticos disminuidos o desaparecidos, musculatura abdominal se contrae 4 vientre de tabla. 5
6. Tema 3.- INFLAMACIÓN I.- Generalidades. 1.- la inflamación es reacción del cuerpo a reacciones como la invasión de agentes infecciosos etc. 2.- Exógenos: traumatismos o fármacos. Endogenos: 3.- La respuesta inflamatoria tiene lugar en el tejido conjuntivo vascularizado e implica al plasma, las cels circulantes, los vasos sanguíneos y los constituyentes celulares y extracelulares del tejido conjuntivo. Circulantes: a) Neutrofilos, monocitos, eosinofilos, linfocitos, alrededor de los vasosbasofilos y plaquetas b) Celulares: mastocitos del propio tejido conjuntivo. Macrófagos y linfocitossanguíneos. Fibroblastos residentes. c) Extracelulares: colágeno, elastina, fibronectina, lamina, glucoproteinas de adhesión.colágeno no fibrilar, tenascina y otras Proteoglucanos. 4.- Inflamación aguda: a) Tiempo de evolución: breve (minutos, horas y o pocos días). b) Componentes principales: exudación de liquido y de proteínas plasmáticas (edema) y la migración de leucocitos (neutro filos). 5.- Inflamación crónica: a) Tiempo de evolución: duración mayor a la aguda. b) Linfocitos y macrófagos, proliferación de vasos sanguíneos. Fibrosis y necrosis sontisular. 6.- Mediadores químicos: Fuentes de mediadores químicos: plasma activados por el estimulo inflamatorio. 7.- Exudado y características: a) Es un liquido extravascular de carácter inflamatorio que presenta una concentración elevada de proteínas, restos celulares , etc, y con un peso especifico superior a 1020. b) Trasudado: es un liquido de contenido en proteínas (albúmina) y peso especifico inferios a 1012. c) Edema: es el exceso de fluido en el tejido intersticial o en las cavidades cerosas, este fluido puede exudado o trasudado. d) Pus: exudado purulento de origen inflamatorio rico en leucocitos (neutro filos) y en resto de células parenquimatosas. II. CAMBIOS VASCULARES. 1.- Los cambios vasculares se suscitan en arteriolas y en lechos capilares. 6
7. 2.- Cambios vasculares: a) Vasoconstricción arteriola transitoria. b) Vaso dilatación de arteriolas. c) Aumento del flujo sanguíneo. 3.- a) Causa del aumento del flujo sanguíneo: vaso dilatación de las arteriolas que después da lugar a la apertura de nuevos lechos capilares en la zona de lesión. b) Estasis sanguíneo: la disminución del liquido en el compartimiento intra vascular da lugar a la concentración de los hematíes en los vasos de pequeño calibre y el aumento de la viscosidad sanguínea, lo que se refleja en la presencia de pequeños vasos dilatados y repletos de hematíes. c) Marginación leucocitaria: es la orientación periférica de leucocitos ( principalmente neutro filos) a lo largo del endotelio vascular por la evolución de la estasis . 4.- La característica principal y de mayor especificidad de la inflamación aguda es el aumento de la permeabilidad vascular ( lo que ocasiona la salida de fluido rico en proteínas) hacia el intersticio. 5.-Aumento de la permeabilidad vascular: a) mecanismo mas común mediante el cual puede ser atravesado el endotelio: formación de aberturas dividiendo las células endoteliales en las venas. Dos mediadores químicos que activen este mecanismo: histamina, bradicinina, sustancia p, leucotrienos. Tiempo de duración corta: 15 s 30 minutos. Vasos afectados: venulas de 20 a 60mm de diámetro. b) Citocinas participantes en el mecanismo de retracción endotelial: IL1, TNF, IFN, y (interferón gama). Tiempo de duración: 24 horas o mas. d)Es un mecanismo alternativo para formación de aberturas para que puedan estar formadas por canales trans citoplasmáticos intracelulares formados por acumulaciones de vesículas y vacuolas conectadas. En las lesiones necrotisantes el tipo de lesión que sufre el endotelio es una lesión endotelial directa por estimulo lesivo, ejemplo: quemaduras graves o infecciones bacterianas de carácter lítico. Esta respuesta se clasifica como respuesta inmediata sostenida. Que afecta vasos sanguíneos, venulas, capilares y arteriolas. e)Aumento de la permeabilidad vascular: filtración prolongada retardada a través de vasos neoformados . III. ACONTECIMIENTOS CELULARES. 1.- Secuencia de pasos que sigue el leucocito para llegar al tejido intersticial: a) En la luz vascular: marginación, rodamiento y adhesión. b) Trasmigración a traves del endotelio (diapédesis). c) Migración en los tejidos intersticiales hacia un estimulo quimio-táctico. 7
8. 2.- Familias a las que pertenecen los receptores de adhesión que participan el la adhesión y trasmigración de leucocitos: selectinas, inmunoglobulinas, integrinas y leucoproteinas de tipo muscina. a) Selectinas: E-selectina (ELAM-1) endotelio y plaquetas. confinada al endotelio. P-selectina (GMP140 o PADGEM) b) Inmunoglobulinas: incluye dos moléculas de adhesión endotelial, la CAM-1 y VCAM-1. c) Integrinas: LFA-1 y MAC-1. 3.-Mecanismos que modulas la expresión de estas moléculas: a) Redistribución de moléculas de adhesión hacia la superficie celular. b) Inducción de las moléculas de adhesión sobre el endotelio. c) Aumento de la intensidad de fijación. 4.- Células que predominan generalmente en las 24hrs de la inflamación: neutrofilos. 5.- Quimiotaxis: es cuando los leucocitos migran en los tejidos después de la extra vasacion, hasta alcanzar la zona de lesión. a) Agente quimiotactico exógeno: productos bacterianos. b) Agente quimiotactico endógeno: componente del sistema del complemento, especialmente los productos de la vía de la lipogenasa (leucotrieno B4). c) El leucocito se mueve extiendo un seudópodo que tira el resto de la célula en dirección de la extensión. 6.- Fagocitosis: 7.- Pasos implicados en la fagocitosis: a) Reconocimiento y fijación de la partícula que va a ser ingerida por el leucoato. b) Englobamiento de la partícula con formación posterior de una vacuola fagocitaría. c) Destrucción o degradación del material fagocitarlo. 8.-Opsoninas: a) 1.- El fragmento Fc. de la inmunoglobulina G(IgG) que es un AC deprobable origen natural y que esta digerido contra la partícula ingerida. 2.- El C3b (fragmento opsonico de C3) que es generado por la activación del cumplimiento a traves de mecanismo inmunitarios y no inmunitarios. 3.- Colectinas.- proteínas plasmáticas de fijación de carbohidratos. b) Englobamiento: - Fijación de la partícula opsonizada al receptor Fc. y R pone en marcha el englobamiento. - Durante el englobamiento el citoplasma emite extensiones (seudópodos) que rodean a la partícula que va a ser fagocitada, luego la membrana limitante de esta vacuola se fusiona con la de un granulo lisosomal, y el contenido de este se descarga en el fagocitoma. c) En la destrucción o degradación del agente: - Mecanismo dependiente de O2. - La la fagocitosis estimula un fuente incremento endestrucción de las bacterias. el consumo de O2, glucogenolisis, aumento de oxidación de glucosa a traves de la derivación hexosa monofosfato y la producción de metabolitos reactivos de O2. 8
9. - Mecanismo independiente de O2, también la destrucción de bacterias se puede conseguir por este mecanismo por la acción de sustancias contenidas en los gránulos de los leucocitos. Proteína bactericida por incremento de la permeabilidad (BPI), lisocimia, lactoferrina, proteína básica principal. Defencinas. 9.- Productos leucocitarios mas importantes que se liberan de los neutrofilos: a) Enzimas lisosomales presentes en gránulos. b) Metabolitos activos de O2. c) Productos del metabolismos del ácido araquidonico. 10.- Otros mediadores : a) Fuentes de liberación de radicales libres de O2: activación del sistema oxidativa NADPH. - Formas de lesión inducida en el huésped. b) Lesión de células endoteliales con el incremento resultante en la permeabilidad vascular. incrementa la destrucción de la matriz- Inactivacion de la antiproteinasa celular. c) Antioxidantes: - Proteína cerica fijadora del cobre (célula plasmina). - La fracción serica libre de hierro (transferrina). - Súper oxido dismutasa. - Catalasa y glutation peroxidasa. d) Papel del neuropeptido en la inflamación: desempeñan un papel en el inicio de esta, la sustancia P posee funciones como la transmisión de señales dolorosas y estimulación de la secreción por parte de las células inmunitarias y la regulación de la tensión arterial, se caracteriza por ser un potente mediador del incremento de la permeabilidad vascular. PARTE PRACTICA APENDICITIS. 1.- Histología de la apéndice: Epitelio.- cilíndrico simple (células caliciformes). Lamina propia.- criptas de lieberkum superficiales y placas de peyer y nódulos linfoides. Muscular de la mucosa.- células circulares internas y longitudinales externas. Submucosa.- no hay glándulas, nódulos linfoides ocasionales, posible infiltración de grasa. Muscular externa.- células circulares internas y longitudinales externas, tiene capa serosa. 2.- Cuadro de apendicitis aguda: Masculino de 15 años de edad que presenta dolor intenso y remitente en el cuadrante inferior derecho del abdomen, además de nauseas, vómitos , abdomen tenso, fiebre de 38ºC y presenta además elevación en la cuenta de leucocitos. 3.- Hallazgos histológicos asociados a esta patología y correlación con la BH: - Exudado neutrofilo en la mucosa , sub. mucosa y muscular. - Vasos subserosos congestivos y en ocasiones infiltrado neutrofilo vascular. - Transformación de la serosa normal en una membrana roja, granulosa y opaca. 9
10. TEMA 4: MEDIADORES QUÍMICOS DE LA INFLAMACIÓN. -son responsables de los acontecimientos vasculares y celulares de la inflamación 1.- Mediadores químicos y su función: son sustancias que favorecen el mecanismo de la inflamación pueden se : de sangra , preformados y sintetizados de novo se unen a receptores en células diana.....PREFORMADOS: preformados de histamina .....DE NOVO: ac.araquidonoco y oxido nítrico.....mediador serico del complemento : estimulan la liberación de mediadores por células diana con degradación rápida y posee efectos perjudiciales. 2.- a) Mediadores preformados y origen (son celulares) - plaquetas. -origen: mastocitos, basofilos, plaquetas. - Serotonina Histamina neutrofilos y macrófagos. b)Medicamentos reciénEnzimas lisosomales sintetizados. (son celulares o de novo) - Prostaglandinas: todos los leucocitos, plaquetas, CE. - Leucocitos: todos los leucocitos, plaquetas, CE: c)Medicamentos de origen plasmático (de origen hepático como prostaglandinas ,leucotrienos , Fac. activador de plaquetas , oxido nítrico y citocinas) - Sustratos de cininas (bradicininas). (actividad del Fac.12 de hagueman) - Sustratos de coagulación/fibrinolisis. - Activación por complemento C3a ,C5a ,C3b ,C3b-9 (CAM). 3.- Aminas vaso activas: a) Aminas principales: - Histamina. - Serotonina. b) Principal fuente de aminas.:mastocitos ,basofilos y plaquetas c) En que forma se encuentran. d) Mecanismos por las que son derivados. - Lesiones de tipo físico como traumatismos, frió y calor. - Reacciones inmunitarias. - Fragmentos del complemento (anafilatoxinas)(C3 a y (C5) quimiotactico e)Su causa dilatación en arteriolas ,función a nivel de arteriolas. - Histamina aumento de laaumento de la permeabilidad vascular en vesículas. - Serotonina permeabilidad (vaso activo en plaquetas) f)Que hacen en las células endoteliales. g)Receptores donde actúa la histamina: H1. PROTEASAS PLASMÁTICAS. 4.- Mencione 3 sistemas que la constituyen. - Sistema del complemento - Sistema de las cininas 10
11. - Sistema de la coagulación A)Vías de activación del complemento y ejemplo inicia por la fijación de C1en el caso de activación del mismo. - Vía clásica se puede activara un ácido (IgM o IgG) unido a un antigeno. - Vía alternativa por las superficies de los microorganismos, las Ig agregadas, endotoxinas, etc. A1)Anafilotoxinas: C3a, C5a y en menor medida C4a son productos de fragmentación de los componentes correspondientes del complemento. A2)Funciones de C5a complejo de ataque de membrana. A3)Opsoninas derivadas delformación de MAC se unen a proteínas quecomplemento y células a las que se unen: - Colectinas contienen carbohidratos sobre las bacterias y virus. A4)Complejo de ataque de membrana y mecanismo de acción: - Destrucción de los microorganismos extraños a traves de este complejo. Produce lisis mediante unión hidrófoba inicial a la bicapa lipidica de las células diana formando canales cilíndricos transmembrana. A5) Proteínas inhibidoras del complemento: - DAF (factor de aceleración del inhibidor C1. A6) Patologías por deficiencia de: - Daf deterioro). - C1INH hemoglobinuria paroxística nocturna. B) Sistema de las cininas: bradicinina que aumenta la permeabilidad vascular a) Las proteínas plasmáticas de este sistema reciben el nombre de CININOGENOS. b) Tipos dipéptido que se sintetizas: - nonapeptido vaso activo. c) Proteasas de este sistemas se llaman Bradicinina calicreinas. d) Cascada de las cininas: - Producen la liberación de bradicinina que causa la contracción del músculo liso, dilatación de los vasos sanguíneos y se produce undolor. Se inicia con la activación XII de la coagulación fragmento del factor XII (Hagman) que convierte la precalicreina en una forma esta fragmenta unaproteoliticamente activa la proteína calicreina gluteoproteina plasmática precursora , el cininogeno de elevado peso molecular pasa a producir bradicinina. e) Efectos de la bradicinina: - Vasoconstricción del músculo liso. - Dilatación de los vasos sanguíneos. - Dolor. C) Sistema de la coagulación: - Activación de este sistema. - Acción de los fibrinopeptidos es inducir un incremento de la permeabilidad vascular y estimular la actividad quimiotactica de los leucocitos. - Función inflamatoria de la trombina: aumento en la adhesión leucocitaria y en la proliferación de fibroblastos. 5.- Metabolitos del ácido araquidonico: 11
12. a) Ácido araquidonico = ácido poliinsaturado de 20 átomos de carbono procedente de la dieta o de la conversión a partir del ácido linoleico. b) Se encuentra esterificado en los fosfolipidos de membrana en la posición alfa el carbono 2 de la fosfatidil-colina , fosfatidil-linusitol y fosfatil-etanolamina. c) Metabolitos del ácido araquidonico se les conoce como: eicosanoides. d) Mediadores a los que da origen la cicloxigenasa y tres ejemplos y su función prostaglandinas. PGE2, PGP2, PGF2α, PGI2 y TXA2 (tromboxano).inflamatoria Participan en la patógenia del dolor y fiebre. e) La lipoxigenasa da origen al agente quimiotactico y activador de respuestas funcionales de losleucotrieno neutrofilos, como la agregación y adhesión de los leucocitos al endotelio venular, generación de radicales libres de oxigeno y liberación de enzimas lisosomales. F) Factor del complemento que activa la calicreina: f) lipoxinas: miembro mas reciente de la familia de productos bioactivos generados a partir del ácido araquidonico. g) Las lipoxinas se generan por la acción de las 12-lipoxigenasa plaquetaria sobre LTA4 de los neutrofilos. h) Acción inflamatoria de la lipoxina: - Inhiben la quimiotaxis y adhesión de los neutrofilos pero estimulan la adhesión de los monocitos. i) Fármaco que inhibe laalgunas de las vías de producción de metabolitos del ácido araquidonico aspirina. 6.- Factor activador de plaquetas: aumenta la permeabilidad vasc. Y agreg.plaquetaria - Plaquetas - Endotelio - Mastocitos/ basofilos - Neutrofilos - Monocitos/macrofagos a) Origen: derivado de los fosfolipidos b) Células que los laboran: - Plaquetas - Endotelio - Mastocitos/ basofilos - Neutrofilos - Monocitos/macrofagos d) Acción inflamatoria: - Produce vaso y bronco constricción. - Induce el incremento de permeabilidad venular. - Induce a la adhesión leucocitaria al endotelio 7.- Citocinas y quimiocinas: a) Que son? Son mecanismos endocrinos Autocrinos y paracrinos - Citocinas: proteínas producidas por tipos celulares como linfocitos, macrófagos activados, células endotelial es y epiteliales y células del tejido conjuntivo. Se denominan: - Monocinas generadas por fagositos mononucleares- 12
13. proteínas que generadas por linfocitos. - Quimiocinas- Linfocinas activan e inducen la quimiotaxis de tipos específicos de leucocitos. - Quimiocinas:C-X-C o α - Quimiocinas: C-C o β - Quimiocinas: CX3C b) Efectos de las citocinas: - Estimula la proliferación celular y actúan como factores de crecimiento tradicional. c) Clases de citocinas: - Citocinas que regulan la regulan la activación, crecimiento y diferenciación defunción leucocitaria linfocitos. - Citocinas implicadas en la inmunidad natural: (INT-α, INT-β, L-6) - Citocinas que actúan las células inflamatorias- INT-γ, TNF-α y β, IL5, 10 y inducir actividad quimiotactica. - Citocinas que estimulan la12. - Quimosinas hematopoyesis: - Actúan como mediadores del crecimiento diferenciación de leucocitos inmaduros e) Las citocinas pueden tener efecto: - Autocrino: que actúa sobre la misma célula que la genera. - Paracrino: sobre las células de su vecindad inmediata como ganglios linfáticos y espacios articulares. - Endocrino: a nivel general como ocurre en otra hormona. 8.- Oxido nítrico: es un mediador pleiotropico de la inflamación, es gas soluble sintetizado en las células endoteliales, macrófagos y grupos neuronales del cerebro. - Efecto paracrino: sobre las células diana mediante la inducción de la guanocina monofosfato cíclico (GPC) que a su vez inicia una serie de acontecimientos intracelulares que dan lugar a una respuesta. - Efecto inflamatorio: es un potente vasodilatador, rejalacion de músculo liso produce la adhesión y agregación plaquetarias, inhibe varias características de la inflamación inducida por mastocitos y actúa como regulador del reclutamiento de leucocitos. - Enfermedad: arterosclerosis, diabetes, hipertensión. 9.- Constituyentes lisosoma les delos leucocitos. a) Tipo de granulo de los neutrofilos: - Específicos o secundarios: que contienen lisosima colagenaza, gelatinaza, lactoferrina, histaminaza, etc. - Asurofilos o primarios: son mayores y contienen mieloperoxidasa, factores bactericidas ( lisosomas y defencinas), hidrolasas ácidas y proteasas ( elastasas y colastenas). b) Principales enzimas lisosoma les: 13
14. 10.- Otros mediadores: a) Fuentes de liberación de los radicales libres de oxigeno. - Leucocitos tras la exposición de agentes quimiotacticos, inmunocomplejos o estimulación fagocitaría. b) Formas de lesión inducida en el huésped. - Lesión de células endoteliales, con el incremento resultante en la permeabilidad vascular. - Inactivacion de las antiproteasas. - Lesión de otros cels tumorales, eritrocitos, etc. c) Antioxidantes: -tipos de células Proteína serica fijadora de cobre: ceruloplasmina, hierro y transferrina. - Súper oxido dismutasa - Glutation peroxidasa d) Neuropeptidos en la inflamación: BRONCONEUMONÍA: Agentes comunes: estreptococos , estafilococos, neumococos, aemofilus influenzae, pseudo mona aeuroginosa y bacterias coleiformes. Tema 5. INFLAMACIÓN CRÓNICA. • Patrones morfológicos de la inflamación. • Efectos sistémicos de la inflamación. I )INFLAMACIÓN CRÓNICA: A)DEFINICIÓN :tipo de inflamación de duración prolongada de hasta meses en donde se puede encontrar simultáneamente signos de inflamación activas , de destrucción tisular y de intentos de curación. B)CONTEXTOS EN QUE SE DESARROLLA LA INFLAMCION CRÓNICA Y pòr microorganismos como en basilo de laEJEMPLOS : - infecciones persistentes tuberculosis. - Exposición prolongada a agente potenciales tóxicos , exógenos o endogenos . ej: partículas de sílice que producen neumonía prolongada llamada silicosis. - Auto inmunidad : enf. auto inmunes C)CARACTERÍSTICAS HISTOLÓGICAS: 1) Elementos histológicos característicos de la inflamación crónica: 14
15. -infiltración x células mononucleares (macrófagos , linfocitos y células plasmáticas). - Destrucción celular . - Intentos de reparación mediante la sustitución por tejido conectivo del tejido lesionado. 2) En relación al macrófago: - - son componentes del sistema mononuclear fagocítico procedentes de la medula ósea. - microglia. - Células de kupfer (hígado) . - Macrófagos alveolares (pulmón). - Osteoclastos (en el hueso). 3)PRODUCTOS LIBERADOS POR MACROFAGOS: para la curación de las células los macrófagos producen factor de crecimiento de fibroblastos y factor estimulador vascular . además de :enzimas , proteasas neutras , elastasa , colagenaza , activador de plasminogeno , hidrolasas ácidas , factores de coagulación( V ,VII y factor tisular) , eicosanoides , citosina , quimiocinas (IL-1 , IL-8,TNF) , oxido nítrico. - los macrófagos pertenecen al sistema mono nuclear fagocítico. - Mecanismos de acumulación : reclutamiento continuo de monocitos procedentes de la circulación ..... proliferación local de macrófagos ......inmovilización de macrófagos.....el SSA recluta mocositos al sitio de la lesión. D ) MECANISMO POR EL CUAL SE ACUMULAN LOS LINFOCITOS EN LA INFLAMACIÓN CRÓNICA: se inmovilizan en las reacciones inmutarías mediadas por anticuerpos y por células y también por razones desconocidas , en los cuadros de inflamación mediada por mecanismos no inmunitarios. E)CUAL ES LA FUNCION DE LAS CELÑULAS PLASMÁTICA EN ESTE TIPO DE LESIONES : elaborar anticuerpos dirigidos contra el agente que persiste en la zona de inflamación o contra los componentes titulares alterados. F)LOCALIZACIÓN Y MECANISMO DE ACCION DE LOS MASTOCITOS: están localizados en el tejido conjuntivo y participan en las reacciones inflamatorias agudas y persistentes . expresan en su superficie el receptor que fija la porción Fc. del anticuerpo IBGE. 15
16. G) EOSINOFILO :son característicos de las reacciones inmunitarias mediadas por Ige e infecciones parasitarias. Con gránulos que contienen la proteína básica principal que es toxica para los parásitos. H) INFLAMACIÓN GRANULOMATOSA: el GRANULOMA : zona local de inflamación granulo matosa que consiste en una acumulación microscópica de macrófagos transformados en cel.epitaliales , rodeado por un collar de leucocitos mono nucleares , principalmente linfocitos y en ocasiones cels. Plasmáticas. * CEL. CARACTERÍSTICA: macrófagos (cel. Gigantes) y cels. Epiteliales rica en aparato de golgi. • Se le asocia ala hipersensibilidad tipo IV. • Ejemplos : tuberculosis , lepra ,sarcodiosis ,brucelosis, sífilis y enf. por arañazos de gato. II – PATRONES MORFOLÓGICOS EN LA INFLAMACIÓN AGUDA Y CRÓNICA. 1)a) INFLAMACIÓN Serosa: caracterizada por la salida de un flujo ligero , que según el tamaño de la lesión , procede del suero sanguíneo o de la secreción de cels. Mezotelíales que revisten la cavidad peritoneal , pleura y pericardio (derrame)..Ej.: ampollas cutáneas. 2) INFLAMACIÓN FIBRINOSA : cuando la lesión es mas intensa y se produce un mayor incremento en la permeabilidad vascular , las paredes vasculares son atravesadas por moléculas de mayor tamaño como la fibrina . ej: cels. Tumorales. 3)INFLAMACIÓN SUPURATIVA O PURULATA : caracterizada por la aparición de grandes cantidades de pus o exudado purulento constituido por neutrofilos , cels. Neuróticas y liquido de edema. Ej.: apendicitis aguda. 4)ULCERAS : es un defecto local o excavación en la superficie de un órgano , secundario ala descamación del tejido inflamatorio necrótico. III)EFECTOS SISTÉMICOS DE LA INFLAMACIÓN • son : endocrinos , metabólicos y conductuales. PRACTICA : MIELO NEFRITIS CRÓNICA 1) histología del riñón : 2) píelo nefritis crónica : es un proceso tabulo intersticial en que la inflación y cicatrización renal se acompaña de lesiones anatomopatológicas de los cálices y la pelvis renal. 3) Características clínicas : - riñones con cicatrices irregulares. 16
17. - Cicatriz corticomedular tosca , bien definida enzima de un cáliz deforme dilatado o romo. - Los tubulos se atrofian. - Los tubulos dilatados pueden estar llenos de cilindros coloidales (tiroidizacion). - Fibrosis en corteza y medula TUBERCULOSIS GANGLIONAR: 1)histología del ganglio linfático : corteza , paracorteza y medula . 2 ) etiología y características clínicas de la tuberculosis y hallazgos histológicos y laboratoriale: TEMA 6 : REGENERACIÓN Y REPARACIÓN DE LOS TEJIDOS. I ) INTRODUCCIÓN: - Procesos que participan en la reparación de los tejidos : 1) la regeneración : o sustitución de células lesionadas y otras de la misma clase o a beses sin que quede huellas residuales de la lesión anterior. 2)la sustitución por tejido conjuntivo llamado fibroplasia o fibrosis , que deja una cicatriz permanente. II)REGULACIÓN DEL CRECIMIENTO CELULAR : a) ciclo celular : b) en base a su capacidad proliferativa mencione como se clasifican las células y de 2 ej: : * células en división constante ( cels. Labiles) como cels. De la vagina y cuello uterino. * células quiescentes (estables) con actividad mitótica escasa como los fibroblastos y células endoteliales de los vasos. * células no divisibles (permanentes – abandonaron el ciclo celular y no entran en mitosis) como las neuronas y las cels. Del músculo cardiaco. c) Protoncogenes : factores de crecimiento que inducen la proliferación celular modificando la expresión de ciertos genes que actúan sobre las vías reguladoras del crecimiento normal. d) 3 Tipos de señalización intercelular y de ejemplos : autocrina paracrina y endocrina -Autocrina : las células responden a las moléculas de señalización que ellas mismas secretan : cels. Tumorales . - Paracrina: una célula produce sustancias que actúan solamente sobre una célula diana situada en su inmediata proximidad. 17
18. - Endocrina : las hormonas son sintetizadas por las cels. De los órganos endocrinos y actúan sobre células diana que están muy alejadas del sitio donde fueron elaboradas , siendo habitualmente vehiculadas por la sangre. e)Clase de receptores que son importantes para el crecimiento celular : - receptores con actividad intrínseca sinasa Ej. Factor de crecimiento epidérmico(EGF) y factor de crecimiento de fibroblasto (FGF). - Receptores sin actividad catalítica intrínseca ( súper familia de receptores de las citocinas ). - Receptores ligados alas proteínas G : son receptores de las quimiocinas inflamatorias y de ciertas hormonas (epinefrina y glucagon). f) g)Factores de trascripción : ( factores que regulan) los sistemas de transmisión de señales que acaban de describirse trasladan la información al núcleo , donde la regulación de la expresión de los genes experimenta ciertos cambios . esa regulación se efectúa con frecuencia a nivel de la trascripción de los genes que los factores de la trascripción controlan. III) CICLO CELULAR Y REGULACIÓN DE LA MUTIPLICACION CELULAR a) ciclo celular : cininas y puntos de control que dan lugar ala multiplicación celular. b) Clases de controles que regulan el paso de las células por cada fase del ciclo celular y organizan los fenómenos que dan lugar ala multiplicación celular. - cascada de vías de fosforilación de las proteínas en donde interviene un grupo de proteínas llamadas ciclinas. - Una serie de puntos de control que vigilan la ejecución completa de los fenómenos moleculares . y si es necesario , retrazan el paso ala fase siguiente de la ciclo 18
19. Inhibidores de la cinasa dependientes de ciclinas (P21-P27-P57-P115-P16-P18-P19) c) Inhibidor del crecimiento celular : factor polipeptidico de transformación del crecimiento beta ( TGF- beta). IV) FACTORES DE CRECIMIENTO : a) factores del crecimiento celular : - EGF , TGF alfa : el EGF produce la mitosis de diversas células epiteliales y fibroblastos así como la multiplicación de cels. Hepáticas. - Factores del crecimiento del endotelio vascular (VEGF) favorecen la formación de los vasos sanguíneos en las primeras etapas del desarrollo y cuyo papel es esencial en el crecimiento de los neovasos. - PGF : formación de nuevos vasos sanguíneos - Reparación de heridas. - Desarrollo del músculo esquelético y maduración del pulmón. - Hematopoyesis. V) MATRICES EXTRA CELULARES E INTERACCION CELULA-MATRIZ a) macromoléculas que forman el ECM: - proteínas estructurales fibrosas (colágeno y elastina) : el colágeno es la proteína mas abundante del reino animal y forma la armazón de todos los organismos pluricelulares . - la Elastina : es una proteína que se encuentra en cantidades importantes en las paredes de los grandes vasos, como la aorta ,útero ,piel y ligamentos. - Fibrina :forma parte de la red de micro fibrillas que rodean al núcleo b) Colágeno : síntesis : se necesita de la vitamina C VI) REPARACIÓN DEL TEJIDO CONECTIVO: - formación de nuevos vasos sanguíneos ( angiogenesis). - Migración y proliferación de los fibroblastos. - Deposito de ECM. - Desarrollo y organización del tejido fibroso , llamado remodelación.. VII) FASES DE LA CURACIÓN DE LAS HERIDAS: 19
20. a) inducción de un proceso inflamatorio agudo desencadenado por la lesión inicial. b) Regeneración de las células parenquimatosas (si son labiles o estables necesitan del ciclo celular). c) Migración y proliferación de las células parenquimatosas y como de los elementos del tejido conjuntivo. d) Síntesis de las proteínas del ECM. e) Remodelación delos componentes de los tejidos conjuntivo y parenquimatoso. f) Formación del colágeno y desarrollo de la resistencia por la herida. 1)Curación de primera intención: es la curación de una incisión quirúrgica limpia y aséptica. 2)Heridas de segunda intención : infarto y obesos. 3)factores locales y la curación de heridas : nutrición , estado metabolito y circulatorio , hormonas. 4) alteraciones principales en la reparación de heridas : formación deficiente de la cicatriz , formación excesiva de los componentes de la reparación y aparición de contracturas. VIII) PRACTICA : LENGUA : - glándula serosa . - papila fungiforme . - tejido conectivo HERIDA DE 2ª LESION: - residuos necróticos . - cantidades mucho mayores de tejido de mío fibroblastos. CICATRIZ QUELOIDE :granulación. - Retracción de la herida PIEL: ELEMENTOS HISTOLOGICOS: acumulación de cantidades excesivas de colágeno y cicatrices de aspecto tumoral 20
21. TEMA 7 DROGAS DE ABUSO. I ) ABSORCIÓN Y DISTRIBUCIÓN DE TOXICOS: Exposición excreción distribución en el organismo absorción en las zonas de entrada Metabolismo hacia metabolitos mas tóxicos. Metabolismo hacia metabolitos menos interaccióntóxicos Metabolismo hacia productos de conjugación Distribución reciclaje y reparación DNA , RNA ,receptores) con macromoléculas ( proteínas efectos tóxicos ( genéticos, carcinogénicos , sobre el sistema inmunitario ). BIOTRANSFORMACIÓN DE TOXICOS LIPOFILOS HACIA METABOLITOS HIDRÓFILOS. Producto metabolito reacciones de fase 1 (hidrólisis , reducción , oxidación)toxico reacciones de fase 2primario ( eliminación a través de orina , bilis o heces) metabolito(glucocoronidacion , sulfatación , metilacion , conjugación) secundario ( eliminación a través de orina , bilis , heces). II)CONSUMO DE TABACO: a) órganos afectados : pulmón , laringe , esófago , páncreas ,vejiga , cavidad bucal. Causas de muerte : cáncer , cardiopatía isquemica ,paro cardiaco , enf. Cerebro vasculares , arteriosclerosis , y enf. Respiratoria crónica. b) el consumo del tabaco es un factor de riesgo para el cáncer del pulmón , aumento de muerte súbita del lactante , aumento de la agregación y adhesión plauqetaria y aumente el riesgo de infecciones. 21
22. c) Efectos que desencadena en fetos de una madre fumadora : los niveles de carboxihemoglobina fetal son superiores a los de la madre ., rotura prematura de membranas , placenta previa y desprendimiento de placenta, hipoxia fetal por causar bajo peso al nacer , premadures y aumenta la incidencia de aborto espontáneo. d) Patogenias asociadas: III)METABOLISMO DEL ETANOL : Es metabolizada a acetaldehído por la alcohol deshidrogenasa en la mucosa gástrica e hígado y por el citocromo P-450 y catalasa en el hígado. El cetaldehido es convertido ha ácido acético por la aldehído deshidrogenasa. IV) EFECTOS DEL ETANOL SOBRE LOS ORGANOS Y SISTEMAS : - hígado : esteatosis , hepatitis aguda , cirrosis alcohólica. - S.nervioso:sx de wernicke , degeneración cerebelosa , sx de korsakof y neuropatía periférica. - Sis .gastrointestinal: gastritis y pancreatitis. - Musc . esquelético : rabdomiolisis. - Apto.reproductor : atrofia testicular y aborto espontáneo. - Sx. Alcohólico fetal : retrazo de crecimiento fetal y malformaciones congénitas. V) CON RESPECTO AL CONSUMO DE DROGAS: a) papel de las sig.drogas : - depresoras del Sist. central: inducen sedacion y disminuyen la ansiedad. - Estimulantes del SNC: euforia , aumento de energía y estimulación. - Narcóticos: aliviar el dolor , sedacion y modificación del edo. De animo. - Alucinógenas: estado de relajación e incremento en la percepción de sensaciones. b) efectos adversos : - estrógenos exógenos : carcinoma endometrial , c de mama , enf cardio vascular. c) anticonceptivos orales : carcinoma de mama , ca endometrial , c de ovario , tromboenbolia , hipertensión , enf cardio vascular , adenoma hepático , trastorno de la vesícula biliar. d) Paracetamol: necrosis hepática , nauseas , vomito , diarrea , shok , ictericia , insuficiencia hepática con necrosis centro lobulillar , lesión renal y miocárdica. e) Ácido acetil salicílico : alcalosis respiratoria , acidosis metabólica ,cefalea , vértigo , acuifenos , dificultad de audición , confusión mental , aletargamiento , vomito ,diarrea ,nauseas. , hemorragia digestiva , convulsiones y coma. VI) CONTAMINACIÓN DEL AIRE EXTERIOR : 22
23. a) fuentes de sustancias contaminantes : combustión de combustibles fósiles , reacciones fotoquímicas , emisión de las plantas de energía , desechos de incineradores ,industria y fundiciones. b) Principales sustancias contaminantes del aire que presentan efectos adversos sobre la salud : ozono, dióxido de nitrógeno(NO2) azufre (SO2) , aerosoles o ácidos y partícula suspendidas. VII) CONTAMINACIÓN DEL AIRE DE INTERIORES: a) principales categorías de sustancias contaminantes : monóxido de carbono , dióxido de nitrógeno , humo de la combustión de la madera , formaldehído , radon y fibras de amiato , fibras de manufacturas , bioaerosoles. b) Efectos adversos : CO : intoxicación aguda. NO2 : incremento de las infecciones respiratorias. Humo de la combustión de maderas. Formalaldehido : irritación ocular ,nasal y asma. Radón :ca de pulmón . Fibras de amianto : ca de pulmón , mesotelioma. Fibras minerales manufacturadas : irritación de piel y vías respiratorias . Bioaerosoles: rinitis alérgica y asma. VIII) RADIACIÓN ULTRAVIOLETA a) naturales : la radiación solar abarca el espectro de longitudes de onda entre 200 y 4000 nm , incluyendo rayos UV ,visible e infra rojo. b) Clasificación : ultravioleta A (UVA) – utra violeta B (UVB) – ultravioleta C (UVC). c) Efectos agudos y retardados : UVA : efectos agudos :eritema de 8 a 48 horas , agotamiento de las cel de langerhans , oscurecimiento del pigmento , inflamación térmica. UVA efectos retardados : bronceado , cáncer cutáneo. UVB efectos agudos : eritema de 3 a 24 horas , apoptosis de queratinocitos , agotamiento de las cel de languerhans. UVB efectos retardados : bronceado , elastosis solar , envejecimiento prematuro , queratosis actina, cáncer cutáneo . UVC efectos retardados : ca cutáneo . d) ALTERACIONES MOLECULARES ASOCIADAS : En conjunto se llaman respuesta ultravioleta :- activación de la señal de transducción ras , mediante la actuación de protein cinasa activadas por mitogenos y la inducción de proteoncogenes implicados en la proliferación celular Interacción del P53. Inducir respuesta de carácter protector que lleva ala reparación del DNA. Detención del ciclo celular o apoptosis 23
24. TEMA 8 RESPUESTA INMUNE 1 )TIPOS DE CELULAS DEL SIST. INMUNE Y HA QUE TIPO DE INMUNIDAD SE ASOCIAN: -LINFOCITOS T: pertenecen ala inmunidad celular se encuentran en sangre (60 a 70%) y también en las áreas paracorticales de los ganglios linfáticos y en los manguitos periarterales del bazo. -LINFOCITOS B: -MACROFAGOS. -CEL DENDRÍTICAS. -CELULAS CITOLITICAS NATURALES (NK). 2)MECANISMO DE ACCION DEL LINFOCITO T: esta programado genéticamente para reconocer un antigeno especifico unido ala célula mediante un receptor de la célula T especifico del antigeno( TCR). 3 ) ELEMENTOS QUE FORMAN PARTE EN LA PRESENTACIÓN DEL ANTIGENO EN LA INMUNIDAD CELULAR: - CD4 : regulador principal durante su presentación al ag. Se unen a porciones no polimorficas de las moléculas del MHC. - CD8 : se unen ala molécula MHC de clase I. 4) A través de la secreción de factores solubles (ozoninas) las células T CD influyen en la función de prácticamente la totalidad de las demás células del sistema inmunitario , incluidas las otras células T , cels B . macrófagos y cel. Citoliticas naturales (NK). 5)ORIGEN DE LAS INMUNOGLOBULINAS : al recibir una estimulación antigénica las cel B se transforman en células plasmáticas secretoras de inmunoglobulinas que son mediadoras de la inmunidad humoral. 6) MECANISMOS DE ACCION DE LOS LINFOCITOS B: las células B reconocen a los antigenos a través del complejo receptor del antigeno . de la célula B. Cada receptor de la cel. B posee un única especificidad antigénica , que procede en parte de los reordenamientos somáticos de los genes de las inmunoglobulinas. 24
25. 7) PAPEL DE LOS MACROFAGOS : forman parte del sistema mononuclear fagocitario – son necesarios para que los antigenos sean procesados y presentarlos alas células T inmuno competentes. Son importantes cel. Efectoras en determinadas formas de inmunidad celular. “ “ en la fase efectora de la inmunidad humoral. 8 ) CELULAS DENDRÍTICAS ( 2 tipos) : las cel. Dendríticas interdigitantes ( son las células mas potentes para las células T originales Ej.: cel de larngerhans). Las cel foliculares : poseen receptores Fc. para la IgG por lo que pueden atrapar antigenos unidos ha anticuerpos. 9) 10) LAS CITOSINAS son moléculas mensajeras del sistema inmune a) Función : son mediadores solubles de corta acción. b) Grupos y sub. grupos :citosinas que intervienen en la inmunidad natural ( IL1 – TNF alfa – IL6) - citosinas que regulan el crecimiento , la actuación y diferenciación de linfocitos ( IL-2,4,5,12,15 – TGF beta). - Citosinas que activan las células inflamatorias ( IFN-y ,TNF alfa). - Citosina que influyen en los movimientos de los leucocitos ( quimiocinas como C_C ;CxC). - Citocinas que estimulan la hematopoyesis.(CSF). 11)MOLÉCULAS DE HISTO COMPATIBILIDAD: a) FUNCION: son importantes para la inducción y regulación de las respuestas inmunitarias. La función fisiológica fundamental de las moléculas de histocompatibilidad de la superficie cel consisten en captar fragmentos de peptidos de proteínas extrañas para presentarlos alas cel T especificas del antigeno. b)CLASIFICACION: se clasifican en 3 grupos según sus estructuras químicas su distribución en los tejidos y funciones: 1) antigenos clase I se expresan en la superficie de las células nucleadas y plaquetas . 3)antigenos clase II codificados por una región HLA-D y 3) antigenos clase III que codifican con componentes del complemento. PRACTICA: TIMO 1)a) EMBRIOLOGÍA: cada lóbulo se origina por separado a partir de la tercera bolsa faringea y posiblemente la cuarta del embrión. b)ANATOMIA : compuesto por 2 lóbulos con corteza y medula. 25
26. c) HISTOLOGIA : la cápsula esta compuesta por tejido conectivo colagenoso denso irregular , en la corteza existen 3 tipos de células que son : células reticulares epiteliales de tipo I , II y III – en la medula encontramos células reticulares epiteliales de tipo IV ; V y VI (corpúsculos timicos de hasan). d) FISIOLOGÍA : su función es instruir alas cel T inmuno competentes para adquirir inmuno competencia . producen 4 tipos de hormonas que se requieren para la modulación de las cel T ( timocina , timopoyetina , timulina y factor humoral timico): e) INMUNIDAD : las cel proliferan en corteza y empiezan a expresar sus marcadores de superficie y se someten a prueba en cuanto a su capacidad para reconocer las moléculas MHC propias y epitopes propios. 2)LESIONES DEL TIMO: trastornos en el desarrollo ( Sx de di george que es una hipoplacia o aplasia del timo , quistes del timo , hiperplasia timica , hiperplasia folicular del timo y timonas que son tumores formados por las células epiteliales. HIPEREPLASIA LINFOIDE: -Nódulo linfoide primario: no han estado en infecciones , son agregados esféricos de linfocitos B ( tanto células B vírgenes y de memoria) que están en el proceso de entrar en el ganglio linfático o dejarlo. - nódulo linfoide secundario : ( centros germinales ) cuando los centros de los nódulos primarios se tiñen de color mas pálido y se forman solo como reacción a una carga antigénica se presenta cuando han recibido infección. -nódulo linfoide : corteza es una región periférica compuesta por acumulación densa de linfocitos........ paracorteza : región que divide la corteza y medula que alberga cel T........medula : compuesta por grandes senos linfáticos tortuosos rodeados por cel . linfoides organizadas en acumulos llamados cordones medulares. 26
27. TEMA 9 REACCIONES DE HIPERSENSIBILIDAD 1)CARACTERÍSTICAS: a) EXOGENOS: desencadenan reacciones inmunitarias nocivas para los tejidos . se encuentran en el polvo,los pólenes ,alimentos, fármacos ,agentes microbianos ,productos químicos y derivados sanguíneos. b) ENDOGENOS HOMOLOGOS.: desencadenan reacciones inmunitarias contra el propio organismo ,transfusiones y rechazos de injerto. c) ENDOGENO AUTOLOGO: por enfermedades autoimunes. 2)REACCIONES DE HIPER SENSIBILIDAD: son respuestas inmunitarias provocadas por estos agentes exógenos que adoptan diversas formas como desde el prurito hasta el asma. 3)HIPERSENSIBILIDAD TIPO I: a) se puede definir como una reacción inmunológica de desarrollo rápido, que ocurre pocos minutos después de la combinación de un antigeno con un anticuerpo.unido a mastositos o a vasofilos en personas previamente sensibilizadas al antígeno en cuestión. b) REACCIONES LOCALES : dependen de la puerta de entrada del alérgeno y adoptan la forma de tumefacciones cutáneas localizadas ( alergia cutánea y ronchas), exudado nasal y conjuntival, fiebre del heno, asma broquial y gastroenteritis alérgica. c) MASTOSITOS IL-8 : proceden de la medula ósea , su citoplasma contiene gránulos recubiertos por una membrana que contiene diversos mediadores con actividad biológica y poseen proteoglucanos ácidos. Los mastocitos y basofilos se activan mediante el enlace cruzado de receptores Fc. de la Igg de elevada afinidad. Los mastositos pueden ser activados por diferentes mecanismos como los componentes C5a y C3a -MEDIADORES PRIMARIOS: (existentes en macrófagos) *aminas biogenas : histamina y adenosina (inhibe la agregación plaquetaria y para broco constricción). *mediadores quimiotacticos : factor quimiotactico para los eosinifilos y los neutrofilos. *enzimas: consisten en proteasas (quinazas , triptasas) y varias hidrolasas ácidas(Ca). *proteoglucanos : heparina y condictin sulfato. 27
28. -MEDIADORES SECUNDARIOS: son mediadores lipidicos y citosinas , leucotrienos (C4 y D4) , prostaglandinas (D2) , factor activador de plaquetas (PAF) y citocinas. d) ANAFILAXIA SISTEMICA : las mínimas cantidades utilizadas en las pruebas cutáneas habituales para estudiar las alergias. e) ANAFILAXIA LOCAL: urticaria , rinitis alérgica (fiebre del heno) 4)HIPERSENSIBILIDAD TIPO II: a) esta mediada por anticuerpos dirigidos contra antigenos existentes en la superficie de las células en otros componentes del tejido. b) REACCIONES DEPENDIENTES DEL COMPLEMENTO y ejemplos: -lisis directa y opsonizacion : en la lisis directa el Ac: (Igm o IgG) reacciona con un Ag de la superficie celular , causando la activación del sistema complemento y provoca la formación del complejo de ataque ala membrana, que altera su integridad mediante la producción de agujeros perforantes a través de la bi capa lipidica -En la opsonizacion: la fijación del Ac o del fragmento C3b sobre las superficie de las células los convierte en susceptibles ala fagocitosis. -EJ: reacciones transformacionales , eritroblastosis fetal , anemia hemolítica y reacción medicamentosas. c) CITOTOXICIDAD CELULAR: dependiente de anticuerpos requiere de la participación de leucocitos. d) DISFUNCIÓN CELULAR MEDIADA POR ANTICUERPOS: Los AC dirigidos contra los receptores de la superficie celular dificultan o alteran la regulación funcional sin provocar lesión celular ni inflamación Ej.: miastenia gravis y enf de graves base daun. 5)HIPERSEMSIBILIDAD TIPO 3 : a) Se debe a complejos antigeno – anticuerpo que lesionan los tejidos a causa de su capacidad para activar el sistema del complemento. b) Antigenos mas importantes y enfermedades que se asocian: ANTIGENOS MANIF. CLINICAS. Exógenos. * Agentes infecciosos. -bacterias estreptococos glomérulo nefritis ,endocarditis infec. -virus hepatitis b poliartritis nodosa. -parásitos :plasmodium sp: glomérulo nefritis. -hongos: actinomices pulmón del granjero. *Fármacos o productos químicos: - suero extraño enf. Del suero. - quinidina anemia hemolítica. - heroína glomérulo nefritis. Endogenos 28
29. -antigenos nucleares lupus eritematoso. -inmunoglobulinas artritis reumatoide. -antigenos tumorales glomérulo nefritis. c)FASES DE LA INDUCCIÓN DE LA HIPERSENSIBILIDAD SISTEMICA: 1)Formación de los complejos antigeno anticuerpo en la circulación. 2)deposito de estos complejos en distintos tejidos. 3)inicio de una reacción inflamatoria en diversas localizaciones dispersas por todo el organismo. d) Vasculitis aguda necrotisante con depósitos fibrinoide e intensa exudación neutrofila que permea ala totalidad de lka pared arterial , los glomérulos afectados son hiper celulares debido ala tumefacción y proliferación de cels. Endotelial es y mesangiales acompañada de inflamación de neutrofilos y monocitos. Con microscopia de inmuno florescencia los complejos aparecen como depósitos granulares de inmunoglobulina y complemento. e) Fenómeno de arthurs: área localizada de necrosis tisular debido a una vasculitis aguda por inmunocomplejos y suele afectar la piel. 6)HIPERSENSIBILIDAD TIPO IV: ( de tipo celular). a) los linfocitos T específicamente sensibilizados son los que ponen en marcha la hipersensibilidad de tipo celular retardada iniciadas pos las células T CD4 y cititoxicida directa mediada por cels. T CD8. b) Hipersensibilidad retardada dermatitis por contacto (cito toxicidad mediada por las cels . T. c) Hiper sensibilidad retardada : Ej.: reacción ala tuberculina . Morfológicamente se caracteriza por la acumulación de células mononucleares alrededor de venas pequeñas y venulas . dando una imagen de “manguito” peri para inducción de TH1 es producidavascular. *Citocinas involucradas : - IL-2 potente activador de macrófagos que estimula lapor macrófagos . - IFN-Y producción de IL-12. - TNF-alfa :y la linfotoxina : aumento de la secreción de prostaciclina que favorece el flujo sanguíneo mediante la producción de vaso dilatación local ; aumento de la expresión de E- selectita para la fijación de los linfocitos y monocitos transeúntes ; y la secreción, inducción de factores quimiotacticos como la IL-8 d)cito toxicidad mediada por células: - células efectoras: -mecanismos principales de lesión: 1)eliminación dependiente de la perforina-granzima. 2) “ “ del ligando. 29
30. 7)RECHAZO DE TRANSPLANTES a) MECANISMOS: 1)mediados por cels.T - Vía directa : las cels. T del receptor del transplante reconocen las moléculas MHC alogenereas sobre la superficie de una célula presentadora del Ag. Del donante. - Vía indirecta: de óleo reconocimiento los linfocitos T del receptor reconocen a los agentes del injerto una vas que le son presentados por las cels. presentadoras de antigenos propias del receptor 2)mediados por anticuerpos(adoptan 2 formas) - el rechazo hiperagudo se produce cuando en la circulación del receptor existen anticuerpos previamente formados frente al donante. b)MORFOLOGÍA DEL RECHAZO: - RECHAZO HIPERAGUDO: se produce en pocos minutos u horas al trasplante. - las arteriolas , glomérulos y capilares peri tubulares se llenan rápidamente de neutrofilos que se acumulan en sus luces , se depositan inmunoglobulinas en las paredes vasculares, trombos de fibrina y plaquetas. - RECHAZO AGUDO: ocurre días después del trasplante en un receptor no tratado o aparece bruscamente varios meses o años después , hay vasculitis y por inflamación del intersticio por células mononucleares. - RECHAZO CRÓNICO: produce densa fibrosis de la capa intima principalmente de las arterias corticales. 8) LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO: a) es una enfermedad auto inmunitaria que se caracteriza por un desconcertante conjunto de auto anticuerpos , en especial anticuerpos antinucleares (ANA) ....es una enf .crónica que se caracteriza por lesiones en la piel , las articulaciones , el riñón y membranas serosas produciendo fiebre. b) ETILOGIA Y PATOGENIA: en el lupus eritematoso sistémico el defecto fundamental es el fracaso de los mecanismos de regulación que mantienen la auto tolerancia. Los auto anticuerpos están dirigidos contra varios antigenos nucleares y pueden agruparse en 4 categorías : 1-anticuerpos anti DNA ,-anticuerpos anti histonas , -3-anticuerpos contra las proteínas no histonas unidas al RNA. –4-anticuerpos contra antigenos nucleares. c) CRITERIOS PARA LA CLASIFICACION: - erupción malar – erupción discoide-foto sensibilidad –ulceras bucales –artritis –cerositis – enf. Renal –enf. Neurológica –enf. Hematológica - trastorno inmunitario –AC. Antinucleares. d) FACTORES GENETICOS Y NO GENETICOS : 30
31. - GENETICOS : el riesgo es mayor en los miembros de una misma familia. El grado de concordancia es mayor (24:1) en gemelos homocigóticos que entre di cigotos. -NO GENETICOS . ambientales , hormona sexuales ,luz UV y fármacos b) MORFOLOGÍA RENAL Y CUTÁNEA : - glomérulo nefritis lupica mesaginal. - “ proliferativa focal: - glomérulo nefritis proliferativa difusa - “ membranosa. - PIEL: cara en forma de mariposa , ampollas , urticaria , lesiones maculo populosas y ulceraciones. 9) ESCLERODERMIA: a) DEFINICIÓN:es una esclerosis sistémica caracterizada por una amplia fibrosis que afecta ha todo el organismo. b) CATEGORÍAS: escleroderma difusa y localizada. c) ETIOLOGÍA y PATOGENIA: es una enf : de causa desconocida .....el deposito excesivo de colágeno es clave en la esclerosis sistémica que se debe a múltiples factores interrelacionados que terminan por dar lugar ala producción de distintos factores de crecimiento de los fibroblastos y a lesiones del endotelio vascular. d) MORFOLOGÍA: en piel atrofia esclerótica difusa de piel , edema y consistencia esponjosa . -Histológicamente encuentran edema e infiltrados perivasculares con cel. TCD4 , tumefacción y degeneración de las fibras de colágeno que se hacen eosinofilas. -capilares arteriolares con engrosamiento de la lamina basal y lesiones de las células endoteliales con oclusión parcial de la luz. -aumento del colágeno compacto de la dermis con adelgazamiento de la epidermis 31
32. Bloque 2 TEMA 10 ALTERACIONES MAS COMUNES ASOCIADAS AL SIDA 1)Síndrome de inmunodeficiencia adquirida.:es producida por un retrovirus de la familia de los lentivirus , que tiene un largo periodo de incubación que afecta al sistema inmune y al SNC produce perdida de cels. Tcd4 y posterior destrucción de monocitos 2)Epidemiología : a)en adultos : se diferencian 5 grupos 1) varones homosexuales o bisexuales 57% - 2) drogadictos por vía I:V 25 % - 3) hemofílicos 0.8% - 4) los receptores de sangre y los hemoderivados 1.2 % y 5) contactos hetero sexuales 10%. b)En niños menores de 13 años el 2.1 % del total de los casos y de este el 90 % son por transmisión de madre a hijos y el otro 10 % de hemofílicos o por transfusiones. c) Transmisión viral : - por inoculación directa en los vasos sanguíneos x traumatismo - en las células de languerhans de la mucosa. d) transmisión parenteral : se da en 3 grupos de personas : drogadictos , por via IV ,los hemofílicos y los receptores aleatorios de sangre. 3)Etiología: - el virus se clasifica en VIH 1 es esférico y VIH 2. - Formas genéticas virales el VIH 1 : contiene genes gag , pol , env , y otros como :tat, rev, vif , net , upr y el upu. - Morfología viral : el núcleo del virus tiene : proteína principal de la capside P24 – proteínas P7 y P9 de la núcleo capside – 2 copias del RNA geonómico – 3 enzimas virales ( proteasa , trans criptaza inversa e integraza. - Genes retrovirales : gag , pol , env que codifican y sirven para replicación. 4)Patogenia : a) dianas principales : sistema inmunitario y sistema nervioso central b) inmuno patogenia : es una (d) inmunodepresión profunda que afecta fundamental mente ala inmunidad celular . perdida de las células T CD4 y ala alteración funcional de las cels T en las primeras fases de trasmisión colaboradoras. c) Tropismos M y T : M ya es virulento y responsable de lapacientes portadores - receptores CCRS T fase final rápida de la progresión de la enfermedad – receptor CXR 4. d) Mecanismo de lisis celular : - infección productiva de las mismas. 32
33. e) infección de las cels del sistema monocitico macrofagico y sus implicaciones : 5)Principales alteraciones de la función inmune por el sida: -litopenia. -disminución de la función de cels T in vivo. -alteración de “ “ in Vitro. -activación policlonal de las células B. -alteración de la función de monocitos y macrófagos. 6) Evolución natural de la enfermedad: -fase inicial : replicación vírica rápida(AGP 24 en sangre 2 meses VIH en sangre infección aumento del CD8 con un 50% de síntoma gripal , exantema y adenopatías disminución del CD4 con anti cuerpos anti VIH alas 2 semanas. -fase crónica intermedia .- -fase de crisis final. 7) Categorías clínicas de acuerdo ala CDC: -fase aguda inicial : grupo I (infección aguda) y malestar general -fase crónica intermedia : grupo II ( infección asintomático). Perdida de peso , anticuerpos . anti VIH en sangre , infecciones oportunistas , hongos (cándidas) , histoplasmosis Grupo III (adenopatías generalizadas persistentes) , aumento de infecc. PorCD4 en personas infectadas , cels . T mas de 400 cels. /ul aemopilus -fase de crisis final : grupo IV : inmuno deficiencia completa afecta al SNC. sub. grupo A: enf . consuntiva. B: enf. Neurológica. C: inf. Secundaria. D: neoplasia secundaria. E: otros cuadros. 8) Enfermedades asociadas al sida: -infecciones x protozoos y helmintos : criptosporidiosis , isosporidiosis , toxoplasmosis.. -infecciones por hongos: candidiasis , histoplasmosis. -infecciones bacterianas : mico bacterias , horcardiosis , salmonella. -infecciones virales: citomegalovirus , herpes simple , varicela zoster. -neoplasias: sarcoma de kaposi , linfomas no hodkinianos de las cels B , linfoma primario del encéfalo 9) Sarcoma de kaposi: relacionado con el herpes tipo 8 a) características generales : tumor vascular con lesiones que pueden aparecer pronto antes de que se detecte el compromiso del sistema inmunitario. 33
34. b) Morfología: compuesto de las células mesenquimatosas que forman vasos sanguíneos . obedece a distintas citocinas y factores de crecimiento producida por las cels. Tumorales y por las cels. T infectadas por VIH...............las células B infectadas por este virus también pueden contribuir ala producción de citocinas. 10) Linfomas asociados al sida: a) 3 grupos :sistémicos – primarios del SNC y linfocitos de cavidades orgánicas. b) Patogenia: -sistémicos : afectan ganglios linfáticos y otras localizaciones viscerales y extra ganglionares. -primarios del SNC : mil veces mas frecuentes en los pacientes con sida. -la patogenia de los linfomas de cels. B asociados al sida implica la activación policlonal mantenida de las cels. B , seguida de la aparición de poblaciones monoclonales y oligoclonales de estas mismas cels. 34
35. Tema 11: Inmunodeficiencias primarias. 1. Inmunodeficiencias primarias La mayor parte de las inmunodeficiencias primarias son de tipo genético y aspectan a un aspecto especifico de la inmunidad humoral o celular o de mecanismos de defensa inespecíficos mediados por proteínas, del complemento o por células como los fagocitos o los NK. Agentes infecciosos asociados: - bacterias: estreptococos, estafilococos, aemophylus, seudo mona, neisseria - virus: citomegalovirus, eipstein barr, entero virus, varicela - hongos y parásitos: cándida, pneumocistis carini, nocordia, aspergillus - 2. Agamaglobulinemia de burton (ligada a x.) a. características generales: ausencia de precursores de las células b (células pro b y PRE b) que puedan diferenciarse hacia células b. La maduración de las células b se 35
36. detiene después del reconocimiento de los genes de la cadena pesada. NO se manifiesta generalmente hasta después de los 6 meses de edad, cuando el no agota las reservas de inmunoglobulina de origen materno. b. Infección y micro organismos: faringitis aguda y crónica, sinusitis, otitis media, bronquitis y neumonía, haemophylus influenza streptococus pneumonie , estaphylococuas aureus. c. Características de la forma clínica: - en la circulación el numero de células b es muy bajo o incluso puede faltar por completo, lo que se asocia a una intensa disminución de los niveles sericos de todas las inmunoglobulinas. - Los centros germinales de los ganglios linfáticos , las placas de peyer, el apéndice, y amígdalas muestran un desarrollo escaso o rudimentario. - Existe una ausencia notable de células plasmáticas en el organismo. - Las reacciones mediadas por las células t son totalmente normales. - Enfermedades inmunitarias como el LES y dermatocitosis. - 3. Sobre la inmunodeficiencia, variable común: a) características generales: - hipogammaglobulinemia, que en general abarca a todas las clases de anticuerpos, aunque a veces solo afecta a IgG. b) Manifestaciones clínicas: - déficit de anticuerpos - infecciones piógenas sino pulmonares de repetición - herpes virus - infecciones por entero virus meningoencefalitis c) Histología: - las zonas de células b de los tejidos linfoides son hiperplasicas - aumento de la población de células b d) asociación con enfermedades auto inmunes: artritis reumatoide, anemia perniciosa y hemolítica. 4.Sobre el déficit de IgA. a) características generales: - con pacientes afectados fabrican anticuerpos IGM pero son capaces de crear anticuerpos IgG, IgA e IgE, se trata de un trastorno de las células T en el que la alteración de estas les impide actuar a las células B para que estas fabriquen anticuerpos de isotipos distintos al de IgM b) datos clínicos: - los varones tienen infecciones piógenas de repetición, son propensos a sufrir neumonías por pneumocistis carini. En pacientes mayores puede producirse una proliferación incontrolada de células plasmáticas productoras de IgM que infiltran en el aparato gastrointestinal. 36
37. 5. Sx de Di George a) características: - defectos del desarrollo de 3ra y 4ta bolsas faringes , déficit de células T secundario a este defecto. - malformaciones congénitas: Hipoplasia o aplasia del timo, tenatra por falta de paratiroides y malformaciones del corazón y de los grandes vasos. -alteraciones cromosomicas : deleción de genes no identificados que se localizan en el cromosoma 22q 11. 6. Inmunodeficiencias combinadas graves: a) características generales: - constituyen una constelación de síndromes genéticamente distintos, pero que tienen en común defectos variables de las respuestas inmunitarias tanto humoral como celular. b) infecciones: - cándida albicans, P. Carinni, pseudo monas, citomegalovirus, varicela, etc. c) Características de la forma ligada al X. 50-60% de los casos es frecuente en niños. - es una mutación en la sub.-unidad de la cadena gamma común a varios receptores de citosina, y como consecuencia las células progenitoras linfoides de los pacientes de IDCG ligadas al sexo no son activadas por estas citosina, lo que hace un deficit funcional de todos los factores de crecimiento. d) Características asociadas al déficit de ADA (enzima adenosina desaminasa) - es la causa mas frecuente de IDCG, que causa la acumulación de desoxiadenosina y sus derivados que son especialmente tóxicos para linfocitos inmaduros (linf T) - 7. Sx de Wiskott-Aldrich a) características generales: Enfermedad recesiva ligada al cromosoma X , que se caracteriza por trombocitopenia, eccema y una importante tendencia al desarrollo de infecciones de repetición que provocan la muerte precoz del paciente. b) morfología timica: - el timo es morfológicamente normal al menos en las dos primeras partes de la enfermedad. Pero progresivamente se va produciendo una disminución de los linfocitos T de la sangre periférica y áreas paracorticales de los ganglios linfáticos. c) características inmunológicas: - no tabican ACS. frente a ags. De tipo polisacárido y su respuesta a los antigenos proteicos es escasa. - 8. Sobre los defectos del sistema de complemento: a) características generales: la mas afectada es c2 , se produce cierto aumento de la susceptibilidad a las infecciones , pero la manifestación predominante es LES. b) Defectos de c mas comunes y enfermedades asociadas a c2 - el componente c3 del complemento es necesario en las vías clásicas y alternativa, por lo que el déficit de dicha proteína se manifiesta con infecciones piógenas importantes, así como con una incidencia de glomérulo nefritis mediada por complejos inmunitarios. 37
38. - un déficit de c5, 6,7,8,9, que son necesarios para la unión de complejo de ataque a la membrana que intervienen en la lisis de microorganismos, , ocasionan un aumento de la sensibilidad a las infecciones recidivantes por neiseria (gonococo y meningococo) - el déficit del inhibidor c1 es una causa de angioderma hereditario. - 9-7.36 ver Págs., 247 10. Actinomicosis: - morfología: infección crónica supurante y granulomatosa que se produce por lesiones piógenas con trayectos fistulosos interconectados que contienen gránulos compuestos por micro-colonias de la bacteria integrada. Relacionado con varios miembros de la flora normal de la boca y aparato gastrointestinal. -actinomices - la infección se inicia por traumatismo y causa inflamación y puede prolongarse a órganos vecinos incluso huesos. 38
39. Guía 12 Patología de la relación huésped- parásito. Enfermedades infecciosas nuevas y emergentes : 1.Procesos infecciosos que presentan una alta morbilidad y mortalidad. - gastritis por helicobacter pylori - hepatitis b y c - diarrea y rota virus - neumonía en la enfermedad del legionario Nuevos: - virus del ebola - hantavirus - bacterias comedoras de carne que causan sx del shoc toxico. 2. Patrones de evolución producidos por los nuevos agentes - geografía : SIDA - medioambiente: Enfermedad de Lymes y Babesiosis - Aparición de cepas resistentes a fármacos: neiseria gonorreae, staphylococus aureus, mico bacteria tuberculosa. - 3. Mecanismos patógenos de las enfermedades infecciosas. a) las propiedades especificas de los microorganismos que causan las infecciones c) la respuesta del huésped frente a los agentes infecciosos. 4. Categorías de agentes infecciosos. * Priones: causa de encefalopatías espongiformes, trasmisibles comoel kuru, enfermedad de los trasplantes craneales, enfermedad de las vacas parasitosis obligada intracelular * bacteriófagos ,locas. * virus ADN y RNA plasmodios, transposones: Elementos genéticamente móviles que codifican factores de virulencia bacteriana. Puede infectar bacterias e incorporarse a su genoma y trasformar así una bacteria inofensiva en una virulenta ( vibrio cólera, shigella) * bacterias: son procariotas, carecen de núcleo, y RE, staphylococus epidermides, propionibacterium denes. *clamidias , riketsias , micoplasma: Se dividen por fisión binaria y son susceptibles antibióticos, las clamidias son causa frecuente de infección genito- urinaria, conjuntivitis, e infección en recién nacidos, enfermedades de transmisión sexual. Riketsias se transmiten a través de insectos vectores, son parásitos intracelulares obligados. Micoplasma: (pneumonie) ureoplasma, se transmiten por vía sexual, y pueden producir ureitis hongos oportunistas,no gonocócica. * hongos: cándida, aspergillus, mucor histoplasma, blastomices, cryptococus, hongos limitados a zonas geográficas, pared gruesa de esterol. 39
40. *protozoos: son organismos unicelulares móviles de complejas organelas citoplasmáticas. – tricomonas vaginalis - tripanosoma - entamoeba histolitica - plasmodium - gyardia lamblia - leishmania - toxoplasma gondi * Helmintos: Microorganismos multicelulares. - ascaria - toxocara canis - echinococus - ascarias, anquilostoma , strongiloides,strongiloides 3 clases: - nematodos forma de hoja ( gusanos intestinales - trematodosTrichinella - cestodos hepáticos, pulmonares) esquistosomas de sangre. * ectoparásitos: son artrópodos (piojos, garrapatos , chinches, pulgas.) se fijan en piel y viven en ella. 5. Transmisión y diseminación de los microorganismos: a) barreras de defensas del huésped frente a la infección. - piel - mucosa- jugo gástrico b) mecanismos de expansión y diseminación de los microorganismos: - es mas rápido en la piel seca y fría - unos se adhieren o proliferan en el interior o en la superficie de las células epiteliales - invadir el intersticio es virus de su movilidad o producción de enzimas líticas, - en la cavidad serosa es rápida y peligrosa -pueden ascender por ganglios. - las principales manifestaciones de una enfermedad infecciosa puede aparecer en puntos distantes de aquellos en los que se produjo la penetración del parásito. - vía placentaria- fetal. 7. Mecanismo de liberación y transmisión de micro-organismos. - Para la transmisión, los agentes patógenos deben ser capaces de abandonar el organismo huésped, la liberación puede tener lugar por contacto con piel, mucosas , tos , estornudos , gritos, heces fecales y orina. 8. Mecanismo de producción de enfermedad de: a) virus: - lesionan las células huésped al entrar en la cel. Y replicarse a expensas del huésped. - capacidad del virus para replicarse - puede ser la inf. viral - abortiva con ciclo de reproducción incompleto - latente, el virus persiste en una situación críptica en el interior de ganglios raquídeos. - persistentes: los viriones se sintetizan continuamente , con o sin alteración de la función celular. c) Bacterias: La lesión de las bacterias en los tejidos depende de su capacidad para adherirse y penetrar en las células huésped o producir toxinas bacterianas. 40
41. 9. Mecanismo de evasión inmunitaria. -los microorganismos pueden escapar del sistema inmunitario por los siguientes mecanismos: a) inaccesibilidad a la respuesta inmunitaria ( salmonella typhi, clostridium dificile) b) resistencia a la lisis mediada por complemento y a la fagocitosis. c) modificación o eliminación de los antigenos d) producción de una inmunodepresión especifica o inespecífica. Practica: 1. Rinoescleroma: de orden bacteriano, Klebsiella rhinoscleromatis, haemophylus ducrey, claymmatobacterium donovani. Lesiones polipoides, frecuentemente en adultos jóvenes, células características: linfocitos macrófagos , células plasmáticas, tejido fibroconectivo, células mickuliz ( macrófago espumoso) , células blancas, cuerpos de rusel, ( células plasmáticas con IgA). Proceso crónico que adelgaza la mucosa nasal, nasofaringe, laringe, piel, traquea, labios , boca, 2. Enfermedad de Whipple: Cuadro raro que puede afectar a cualquier órgano de la economía, principalmente intestino, SNC y articulaciones. Su agente causal es un actinomiceto Gram. + llamado Tropheryme whippelii cuadro clínico: - mala absorción, diarrea, y perdida de peso. Morfología: - ocupación y distensión de la mucosa del intestino delgado y macrófagos que ocupan la lamina propia, estos macrófagos contienen gránulos positivos, con la función de ácido peyodico de Schiff, ( PAS) y bacilos alargados. - Se pierden vellosidades del intestino delgado - Hay macrófagos en la lamina propia. 41
42. 42
43. Guía 13: Patología de la relación huésped-parásito II. Infecciones respiratorias mas frecuentes: 1. generalidades de las infecciones respiratorias: - persona que vive en la ciudad inhala aproximadamente 10000 microorg. Al día , todos potencialmente patógenos, solo partículas de 5 mm o menos alcanzan los alvéolos. El sistema normal de eliminación es alterado por el consumo de cigarrillos , traumatismos, secreciones viscosas en la fibrosis quistica. -hemaglutininas -neuroaminidasas 2.a) Rinovirus: - causan mas del 60 % de los resfriados. - son miembros de los picona virus (polio virus, hepatitis A, coxakie) - tiene RNA monocaternario, no encapsulado, de mas de 100 serótipos, receptor del rino virus humano ICAM-1 y su lugar de adhesión es LFA-1 - se limita a vías respiratorias superiores - aparecen IgA, IgG. b) De la gripe: - estos son mas grandes y complejos que los rino. - formados de 8 hélices de RNA monocaternario, cada uno tiene un único gen y están unidos por una nucleoproteína que determina el tipo de virus (a, b, c) subtipos: H1-H3, N1 ó N2. Participan en la eliminación de la infección por el virus de la gripe: células T citotoxinas INFδ, INFβ. Proteína antigripal intracelular (MX1) Tipo A causa pandemias y epidemias. 43
44. las epidemias de gripe se producen por mutaciones en- Tendencia antigénica la hemaglutinina y neuroaminidasa que permite al virus eludir la mayor parte de las pandemias tienen mayor duraciónlos ACS. del huésped. - Cambio antigénico ya que se produce una sustitución de la hematoglutinina y neuroaminidasa sustituidas por la de los virus animales mediante una recombinación de segmento de RNA , lo que hace que todas los individuos sean susceptibles a este virus. - Hiperemia y tumefacción de la mucosa , inflamación linfocitariaMorfología mayormente por células plasmáticas en la submucosa y sobreproducción de secreciones mucosas. 3)infecciones bacterianas respiratorias: a) sobre haemophylus influenza: (1). conceptos generales: Gram. - , pleomorfo , vive en faringe , (encapsulado y no encapsulado) 6 serotipos, el tipo b con una cápsula causa mas frecuente de enfermedad invasora grave. (2).de poli ribosa , fosfato Morfología: - afectación en faringe , oído medio, senos , amígdalas, - epiglotitis aguda - cuerdas vocales, y pliegues epigloticos se edematizan - conjuntivitis purulenta - meningitis 4.Hongos a)- Histoplasmosis: histoplasma capsulatum se adquiere por partículas de polvo de suelos contaminados con excremento de pájaros y murciélagos que contienen microconidios. Es intracelular de los macrófagos, - Afección pulmonar primaria , lesiones nodulares en la radiografía de tórax. - una enfermedad pulmonar secundaria progresiva, crónica localizado en vértice pulmonar , fiebre , sudores nocturnos - lesión en mediastino, glándulas suprarrenales, hígado, meninges. - en pacientes inmuno deprimidos (Prueba de histoplasma para diferenciar de TB) - Hist. Crónica granulomas blancos grisáceos en vértices, engrosamiento de pleura y en ganglios en pacientes inmuno deprimidos no sehiliares. - Hist. Diseminada fulminante forman granulomas de células epitelioides, aparecen acumulaciones focales de mononucleares con levaduras fúngicas a lo largo de los tejidos y órganos del coccidioides immitis = desarrolla hipercuerpo. b) coccidio micosis sensibilidad. Tipo retardado , es un patógeno re-emergente - síntomas: lesiones pulmones , fiebre, tos, dolores pleuricos, eritema nodoso o multiforme. bloqueoMorfología: células gigantes. Artraconidos : son macrófagos alveolares de fagosomas y lisosomas 44
45. 5.Enteritis viral y diarrea. : barreras ( jugos gástricos , ácidos , capa de moco , enzimas pancreáticas líticas , jugo biliar y anticuerpos IGA. a) agentes: rota virus, norwalk, corona virus, adenovirus, astro virus, principal causa de diarrea en lactantes es el rota virus. - acortamiento y destrucción de células epiteliales, de las vellosidades, hiperplasia secundarias en las criptas de las glándulas mucosas. b) disentería vacilar por shigella: shigella : dysenteruae, flexneri(disentería vacilar), boy di, sonei - disentería con dolor abdominal, tenesmo, sangre, pues, moco, artritis crónica por llamado sx. De reiter. c) salmonelosis y fiebre tifoidea: es un Gram. neg. salmonella thypi = fiebre bacteremia con fiebre, escalofríos, afecta el sistema retículotifoidea endotelial , ulceración de placas de peyer con hemorragia intestinal y shock Gram. - , el serótipo 01durante la tercera semana. d) cólera: vibrio cholerae se asocia a diarrea grave , no invade mucosa intestinal , suele haber congestión de la lamina propia infiltración moderada de células inflamatorias mononucleares e hiperplasia de las placas de peyer. e) amebiasis: - Entamoeba histolitica producen disentería ( con sangre, dolor abdominal , fiebre) Proteínas que participan en la invasión tisular - proteínas de cisteina - lecitina de la superficie del parásito - proteína formadora de canales morfología: - ulcera como matraz - atraviesa la cámara propia - infiltración de neutro filos en mucosa f) Giardiasis: Giardia Lamblia : protozoo , causa diarrea aguda o crónica , esteatorrea o estreñimiento, - trofozoitos de giardia - atrofia de vellosidades , disminución de la proporción de vellosidades de la cripta - infiltración, inflamación, mixto en lamina propia - en ocasiones ausencia de vellosidades - hipertrofia folicular en tejido linfoide 6.a) Enfermedad de Chagas. (causa mas frecuente de insuficiencia cardiaca en Brasil) -tripanosoma cruzi - se transmite por las chinches besuconas - 2 Prot. Para la penetración del parásito en los macrófagos y otra por células (transcialidasa y penetrina). La enfermedad es leve en la mayoría de los casos , pero se pueden afectar las células miocárdicas. 45
46. MORFO: - corazón dilatado, aumento de forma y peso - trombos murales - infiltrado inflamación intersticial y peri vascular por linfocitos , células plasmáticas y monocitos. b) Cisticercosis: - tenia soleum y echinococus granulosos : cestodos que invaden tejidos, producen síntomas abdominales, los quistes causan convulsiones , hipertensión intracraneal y alteraciones mentales, por comer carne de cerdo contaminada. - MORFO: - calcificación de cisticercos en el cerebro - E. granulosos : pulmón, cerebro, hueso, etc. Se encuentran leuco. mononucleares y eosinofilos - Liquido opalescente en capa germinativa. - 6. Triquinosis Músculo –esquelético - Trichinella spirallis: parásito nematodo , adquirido por comer carne de cerdo mal cocinada, - En el intestino evolucionan en forma adultas que producen y liberan larvas capaces de penetrar tejidos. Estas se diseminan por vía hematógena y pertenecen a cels. Musculares ocasionando fiebre, mialgia, eosinofilia, edema periorbituario. Pueden presentar disnea , encefalitis y insuficiencia cardiaca. - T. spirallis, se transforma en cel. Nodriza, queparásito intracelular y modifica las células musculares, pierde sus estriaciones , adquiere cápsula de colágeno y desarrolla un plexo de neovazcularizacion a su alrededor. MORFOLOGIA: - eosinofilos - quistes - células nodrizas con nuevos vasos sanguíneos y un infiltrado de linfocitos y células plasmáticas. 46
47. 47
48. GUIA 14 - PATOLOGIA DE LA RELACION HUESPED-PARASITO ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL 1)-Infecciones por HERPES VIRUS a)-Generalidades HV: son virus encapsulados de gran tamaño, con un genoma de DNA bicantenario en el que están codificadas aproximadamente 70 proteínas. En el humano hay 9 tipos de HV agrupados en: - Virus del grupo α Neutrófilos: VHS-1, VHS-2, VVZ (varicela zoster) - Virus del grupo β Linfotropos: CMV, HVH6 (Herpes Virus Humano)= produce exantema súbito y uno benigno en lactantes, HVH7 - Virus del grupo γ VEB y VH8 (Sarcoma de Kaposi) 2)-Infecciones por CLAMIDIANS a)Generalidades: - Chlamydia Trachomatis en un patógeno intracelular obligado de las células epiteliales cilíndricas y produce uretritis venérea (no gonocócicas), linfogranuloma venéreo (inflamación granulomatosa de ganglios linfáticos inguinales y rectales) y tracoma (querato conjuntivitis) - Chlamydia pneumoniae (leve) y C. Psitacci (grave) Estas son más sintomáticas en varones - C. Trachomatis: Cause el Sx de Reiter: conjuntivitis, Poli artritis e infección genital. Los recién nacidos de madres con C. Trach nacen con conjuntivitis de inclusión o neumonía neonatal - C. Psittacci: Ornitosis= neumonía grave b)Patogenia Las clamidias existen en dos formas: - Cuerpos elementales no se dividen pero son infecciosos - Cuerpos reticulares: se multiplican pero son infecciosos No son sensibles a la penicilina Los cuerpos elementales tienen andesinas en su superficie que se unen a las micro vellosidades de las células epiteliales cilíndricas del huésped. Los microorganismos penetran a través de endosomas o fagosomas C)Morfología El linfogranuloma: produce una pequeña vesícula epidérmica en el punto de infección. Hay exudado neutrófilo Tumefacción de ganglios da lugar a una inflamación supurativa y granulomatosa Abscesos estrellados 48
49. En la conjuntivitis de inclusión es limitada para lactantes: las conjuntivas están hiperémicas y edematosas y tienen infiltrado monocitario. 3)GONORREA A)Etiología :- Neisseria Gonorrhoeae: diplococo Gram. -, encapsulado y piógeno b) Patogenia: Es un patógeno intracelular facultativo que se une a las células epiteliales del huésped y los invade -Puntos de unión vitrorectina y syndecan -N. Gonorreae secreta una proteasa que rompe IgA c) Morfología - Reacciones exudativas y purulentas - Tejido de granulación - Infiltración de células plasmáticas y fibrosis - En varón secreción muco purulenta con edema e inflamación del meato uretral 2-7 días después - En mujeres: oclusiones de glándulas de Skene y Bartholin 4) SÍFILIS (el gran simulador) a) Generalidades Treponema Pallidum: espiroqueta microclerofílica, un flagelo Treponema Pernenve: Frambesia Treponema Carateum: La pinta Treponema Denticola: Enfermedades periodontal b) Manifestaciones Clínicas : - Fase 1ria: 3 semanas después del contacto . lesión eritematosa, sobre elevada, no dolorosa de consistencia firme = chancro en pené, cerviz, cuello vaginal, ano. Se cura en pocas semanas con o sin tratamiento -Fase 2ria: 2 y 10 semanas después del 1ario: exantema difuso en palmas y plantas, lesiones bucales, fiebre, adenopatías, cefalea y artritis. -Fase 3ria: años después de la 1aria: lesiones inflamatorias activas en aorta, corazón y SNC o gomas en hígado, huesos y piel. c) Patógenia Endarteritis obliterante e infiltrados mononucleares con abundantes células plasmáticas. La endarteritis en secundaria a la unión de las espiroquetas a las células endoteliales mediada por moléculas de fibronectina de huésped que se unen a la superficie de la espiroquetas. La vaina externa de las espiroquetas contien una cantidad 100 veces menor de proteínas que las bacterias Gram. – y por lo tanto carecen de antígenos 49
50. El T. Pallidum podría escapar a las respuestas inmunitarias del huésped mediante regulación negativa de las células T heles clase TH1 d) Morfología: -Sifilis 1aria Varones: chancro en pené o escroto Mujeres: Chancro en vulva o cerviz El chancro es una pápula eritematosa, dura, ligeramente sobreelevada que erosiona y da lugar a úlcera superficial de fondo limpio. -Sífilis 2aria: Lesiones muco cutáneas en cavidad bucal, palmas de manos y plantas de pies. Exantema maculoso Condilomas planos ,Infiltrado de células plasmáticas y endarteritis obliterante del chancro -Sífilis 3aria: Aortitis por aneurisma aórtico ,Neurosífilis: Sífilis meningovascular, tabes dorsal y paresia general , Gomas sifilíticos, consistencia firme, color blanco-gris-histológicamente tiene material necrótico coagulado y macrófagos en cúmulos y fibroblastos rodeados por leucocitos mononucleares. -Sífilis Congénita: Produce abortos tardíos , invaden el tejido placentario hasta el quinto mes Muerte fetal: Variedad tardía de esta sífilis: tríada de queratitis intersticial, dientes de Hutchinson y sordera por afección del octavo par craneal. 5) TRICOMONIASIS a) Generalidades: Tricomonas Vaginalis: Protozoo flagelado, anaerobio, existe en forma de trofozoito y se adhiere a las superficies mucosas del aparato genital y produce lesiones superficiales. En mujeres la infección se debe a la pérdida de bacilos de Döderlein productores de ácido b) Morfología: Eritema moteado y edema en mucosa, a veces con pequeñas vesículas o pápulas mucosa en fresa Infiltración de linfa, células plasmáticas y leuco poli nucleares. PRACTICA: PAPILOMA HUMANO VIRUS (VPH) 1) Generalidades: 70 tipos genéticamente distintos. Interviene en la génesis de varios cánceres como epidermoide del cuello uterino y región anogenital, boca y laringe. Morfología epiteliales cervicales: Atipia coilocítica de condilomas, Células atípicas en capas infectadas del epitelio escamoso, Variaciones de tamaño del núcleo , Perdida de polaridad , Hipercromasia ,Halos claros peri nucleares ,Mitosis atípicos 50
51. HISTOLOGIA DE CERVIX Epitelio cilíndrico simple secretor de moco en la luz del cerviz En el sitio en el que el cuello hace protusión hacia vagina tiene epitelio escamoso estratificado no queratinizado. TEMA 15 ENF. INFLAMATORIAS DE LAS ARTERIAS 51
52. ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS EN LAS VASCULITIS VASCULITIS: Proceso caracterizado por inflamación y lesión de los vasos sanguíneos de cualquier calibre que use pueden encontrar en varias enfermedades. Esta inflamación vascular puede acompañarse de sintomatología general como fiebre, astenia, afectación del estado general, artralgias, mialgias. Comprenden un grupo relativamente frecuente, suponen uno de cada 300 ingresos al hospital. Afectan la capa interna de las arterias. Los 2 mecanismo mas conocidos de la vasculitis son la inflamación de patogenia inmunitaria y l a invasión directa de las paredes vasculares por los agentes patógenos. En la primera se encuentran las patogenias mediadas por inmunocomplejos (como en LES, inducida por fármacos), mediadas por ANCA (auto anticuerpos anticitoplasma de los neutrófilos), mediadas por células y en los segundos están la infección directa por bacterias, rickettsias, espiroquetas, hongos, virus. Un tercer mecanismo de producción de vasculitis es de causa desconocida. Clasificación de las Vasculitis según la Chapel Hill Consensus Conference -VASCULITIS DE GRADES VASOS -arteritis de células Gigantes Cart Temporal -arteritis de Takayasu -VASCULITIS DE VASOS DE MEDIANO TAMAÑO -Poli artritis Nudosa -Enf de Kawasaki -VACULITIS DE PEQUEÑOS VASOS -Granulomatosis de Wegener -Syndrome de Churg-Strauss -Poliangeítis microscópica (poliarteritis microscópica) -Vaculitis de la crioglobulinemia esencial -Angeitis Leucocito clástica cutánea a) VASCULIRIS DE GRANDES VASOS Arteritis de células gigantes: Es la vasculitis más frecuente. Afecta de manera característica a una o varias ramas de la carótida, especialmente la arteria temporal, puede afectar a las arterias vertebrales y oftálmicas Aparece case exclusivamente en individuos mayores de 55 años. Es más frecuente en mujeres y es rara en la raza negra La incidencia anual en los individuos de 50 o mas años de edad oscila entre el 0.49 y el 23.3 por 100 000 habitantes. Aumenta V65 (volumen globular de sedimentación) TX: Esteroides 52
53. Morfología Existe una inflamación granulomatosa Hay infiltrados inflamatorios formados por células mononucleares en la pared vascular acompañados con frecuencia de células gigantes. Hay ruptura de la lámina elástica interna. Arteritis de Takayasu: Enfermedad inflamatoria y estenosante que tiene predilección por el cayado de la aorta y sus ramas. El estrechamiento u oclusión se localiza en las bocas de origen o de partes algo mas dístales de los grandes vasos que nacen del cayado. Es caracterizado por los trastornos oculares y marcable debilidad de pulsaciones en miembros superiores (Enfermedad sin pulso) INCIDENCIA Y PREVALENCIA: Es una rara enfermedad. Es mas prevalente en adolescentes y mujeres jóvenes. En países orientales y no respeta raza ni regiones geográficas. Suele aparecer antes de los 50 años • (Tabla 319-5, pag 2179 Harrison) MORFOLOGÍA Engrosamiento irregular de la pared de la aorta o sin ramas, una íntima arrugada. Infiltrados inflamatorios por mononucleares Degeneración de la lámina elástica b) VASCULITIS DE VASOS DE MEDIANO TAMAÑO POLIARTERITIS NODOSA (PAN) CLÁSICA Se caracteriza por afectar a las arterias renales y viscerales y respeta las arterias pulmonares. Sus lesiones son focales, aleatorias y episódicas (Tabla 319-3) = Tabla 2 Es una enfermedad rara, la edad de comienzo es en promedio, de 48 años y hay una proporción varon/mujer de 1.6/1. El porcentaje de sobrevida es de 15% a 5 años sin tratamiento y hasta el 60% con un tratamiento adecuado. Un 30% de pacientes aproximadamente tienen antígenos a la hepatitis B. Se asocia escasamente a ANCA. MORFOLOGÍA Histológicamente en la fase aguda hay una inflamación transmural de la pared arterial, con infiltrado neutrófilo, eosinofilio y con células mononucleares acompañado frecuentemente por necrosis de la mitad interna de la pared vascular. En la fase tardía cambia el tardía cambia el infiltrado inflamatorio por engrosamiento fibroso con infiltrado mononuclear. ENFERMEDAD DE KAWASAKI (SX GANGLIONAR MUCOCUTANEO) Se caracteriza por la falta de respuesta a los antibióticos, adenitis cervical no supurada y alteraciones en la piel y mucosas. No se conoce la cause de este proceso; 53
54. probablemente intervenga una lesión del endotelio o vascular mediada inmunitaria mente. Afecta habitualmente a niños y lactantes (80% menores de 4 años de edad) Suele curarse espontáneamente) Es la primera causa de cardiopatía adquirida en niños en EUA, casos de muerte súbita ocurren en 1% de los pacientes por arteritis coronaria con trombosis o aneurisma. MORFOLOGÍA Proliferación típica de la íntima e infiltración de los vasos por células mononucleares En las coronarias hay una destrucción intensa de los elementos de la pared por un proceso necrotizante segmentario. C) VASCULITIS DE PEQUEÑOS VASOS GRANULOMATOSIS DE WEGENER (SOBREVIDA 90%) Caracterizada por una vasculitis granulomatosa de las vías respiratorias superiores e inferiores y es acompañada por trastornos renales-glomerulares (30% glomérulo nefritis). Los hombres se ven más afectados que las mujeres, es rara en raza negra, se puede observar en cualquier edad un 15% aproximadamente de los pacientes tiene menos de 19 años y raras veces aparece en la adolescencia, la edad de aparición en promedio de 40 años o 50 aproximadamente. La etiología es desconocida, más del 90 % de los pacientes muestran en la sangre ANCA. Erupción cutánea. MORFOLOGÍA Las lesiones varían desde una sinusitis inflamatoria secundaria a la formación de granulomas necrotizantes de la mucosa hasta lesiones ulcerosas de la nariz, paladar o faringe, bordeadas por granulomas necrotizantes y acompañadas de vasculitis. SX DE CHURO-STRAUSS: (ANGEITIS Y GRANULOMATOSIS ALERGICA) Vasculitis sistémica con prominente eosinofilia que ocurre en personas jóvenes con asma. Existe ANCA en 2/3 de los pacientes. Puede aparecer a cualquier edad a excepción de los lactantes la edad media de comienzo son los 44 años con una proporción varon/mujer 1.3/1 Los hallazgos histológicos característicos son las reacciones granulomatosas que pueden encontrarse en los tejidos, suelen asociarse a infiltración de los tejidos por eosinófilos. POLOANGEÍTIS MICROSCÓPICA Afecta generalmente a las arteriolas, capilares y vénulas. Todas las lesiones tienden a estar en la misma fase evolutiva en cada paciente y, en la mayoría de los casos, existen ANCA. Se cree que las lesiones se deben a una reacción de hipersensibilidad, y se las encuentra en la piel, mucosas, pulmones, cerebro, corazón, tubo digestivo, riñones y músculos. MORFOLOGÍA: 54
55. Necrosis fibrinoide segmentaria de la media Infiltración por neutrófilos que llega a fragmentarse conforme interesa a la pared vascular (leucocitoclasia) D) VASCULITIS DE LA CRIOGLOBULINEMIA ESENCIAL Vasculitis con depósitos de complejos inmunes donde predomina la IgA y afecta a pequeños vasos asociándose a la presencia de crió globulinas en el suero. (crió globulinas son inmunoglobulinas que precipitan con el frío) Afecta con frecuencia a la piel y glomérulos su incidencia no se conoce con seguridad, pero es mayor que la del grupo de las vasculitis necrozantes generalizadas. Pueden aparecer en cualquier edad y en ambos sexos. E) ANGEITIS LEUCOCITOCLÄSICA CUTÁNEA Angeitis exclusivamente cutánea sin vasculitis difusa ni glomérulo nefritis. La edad media de comienzo es a los 44 años, siendo un poco mayor su incidencia en hombres. NO TIENE IMAGEN NO EXISTE EN EL CATALOGO TEMA 16: PATOLOGÍA GENÉTICA 1 I) Introducción: Generalidades y frecuencia de las enfermedades genéticas La frecuencia de las enfermedades hereditarias a lo largo de toda la vida es de 670 * 1000 (cáncer y enfermedades vasculares = 2 causas de muerte frecuente en occidente) El 50 % de los abortos espontáneos que ocurren durante los primeros meses del embarazo tienen una anomalía cromosómica demostrable. - del 1% de los Recién Nacidos son portadores de una anomalía cromosómica demostrable - 5% de menores de 25 años padecen de una enfermedad sería que tienen un componente hereditario importante - 3000 millones de pares de bases del DNA del humano 100 000 genes tenemos aproximadamente. Bases moleculares de la enfermedad humana: 2 técnicas para aislar y caracterizar los genes afectados: - Clonación clásica o funcional = Estudiar errores del metabolismo (fenilcetonuria) y trastornos en síntesis de hemoglobina - Clonación Posicional (o del gen candidato)= fibrosis quística Producción de agentes humanos biológicamente activos Terapéutica genética Dx Clínico 2) Mutaciones Mutaciones genómicas: consisten en la ganancia o pérdida de cromosomas completos y que dan lugar a trisomías o monosomías 55
56. Mutaciones cromosómicas: Se deben al reordenamiento del material genético y que producen cambios estructurales visibles en los cromosomas. Mutaciones Genética: A nivel submicrosc.........Pueden verse delecciones parciales o completas que afectan a un gen o mas a menudo a una sola base. 3) Trastornos Citogenéticos ( mutaciones genómicas y cromosómicas) a) Nomenclatura: -Número haploide Numero euploide: cualquier múltiplo exacto del número haploide Numero aneuploide: Si se produce un error en la meiosis o en la mitosis y una célula adquiere un complemento cromosómico que no es múltiplo exacto de 23= aneuploidía no disyunción y retraso de anafase. b) Causas de Aneuploidía -No disyunción: ocurre cuando un par de cromosomas homólogos no se separan en la primera división meiotica o cuando las 2 cromátides no se separan en la segunda división meiotica o durante la multiplicación de la célula somática, produciéndose dos células aneuploides. EN el retrazo de la anafase un cromosoma homólogo durante la meiosis, o una cromátide durante la miosis, se rezaga y o se incorpora al núcleo celular. El resultado es una célula normal y otra con monosomia. c) 1-Deleción: Se suprimen una, 2 o mas bases. Pérdida de una parte del cromosoma afecta la porción terminal o intermedia. 2- Traslocaciones: Recíproca equilibrada: hay roturas aisladas en cada uno de los cromosomas y se produce por tanto un intercambio de material genético Robertsonianas: Se produce entre los cromosomas acrocéntricos. 3- Inversiones: es un reordenamiento que consiste en 2 roturas dentro de un mismo cromosoma seguida de una reincorporación, pero invertida del fragmento intermedio resultante. 4-Izo cromosomas: se forman cuando se pierde un brazo de un cromosoma y el brazo que queda se duplica dando lugar a un cromosoma formando únicamente por dos brazos cortos o dos brazos largos. 5-Cromosoma en anillo: es una forma de deleción que ocurre cuando la deleción de los 2 extremos de un cromosoma va seguida de la fusión de lo extremos seleccionados. CARIOTIPO Y CARACTERÍSTICAS PRINCIPALES DE ENFERMEDADES QUE AFECTAN LOS AUTOSOMAS: 56
57. 1) SX DE DOWN: trisomía 21 (47 xx+21 o 47 xy+21) Es el más frecuente; 47 cromosomas. Es la falta de disyunción meiótica, mosaicismo, translocación Robertsoniana. Características: Perfil facial plano y hay hendiduras palpebrales oblicuos Pliegues de epicanto = mongolismo. Retraso mental grave , Temperamento agradable y tímido , 40 % = cardiopatía congénita , Riesgo de 10 a 20 veces en tener leucemia aguda Lesiones anatomopatológicas como el Alzheimer ,Reacciones inmunitarias anormales. 2) SX DE EDUARD (47 xx + 18) 1 * 8000 nacimientos ,trisomia 18 ,Pie en mecedora, pies equinovaros, mano empuñada superposición de dedos ,Retraso mental ,Occipucio prominente ,Cuello corto ,Micrognatia ,Cardiopatías congénitas, malformaciones renales, riñón en hendidura, cianosis, limitación de abdución de cadera. 3) SX DE PATAU: 1/15 000 nacidos. Trisomía 13 57
58. Translocacion tipo 47 xx + 13 Microcefalia , retraso mental, microftalmia.Polidactilia, malformaciones. Cardiacas. Labio leporino ,Hernia umbilical .Pies equino baros 4) SX DE DEL 22p11 ( Ca CTH-22) : Gpo de trastornos debidos a una pequeña deleción de la banda 11 del cromosoma 22 -Card congénitas, anomalías del paladar, dismorfia facial, retraso del desarrollo, inmunodeficiencia de células T, hipocalcemia. 5) SX DE CRI-DU-CHAT ( 46 XY – 5p) es una delecion del. cromosoma 5p XX ( una X no tiene la mano compléta) 6) CROMOSOMA FILADELPHIA 58
59. -Característico de la leucemia mieloide crónica y de un subgrupo de leucemias linfoblásticas agudas. Es un ejemplo prototípico de un oncogen que se forma por fusión de dos genes distintos. /una translocacion entre los cromosomas 9 y 22) ENFERMEDADES QUE AFECTAN LOS CROMOSOMAS SEXUALES 1) SX DE TURNER :Se debe a la monosomía parcial o completa del cromosoma x y se produce un hipogonadismo en pacientes fenotípicamente femenino Alteraciones del cromosoma x: Delación del brazo corto que orina la formación de un izo cromosoma del brazo largo....1)Deleción de partes de brazos largos y cortos dando lugar a cromosomas en anillos.....2)Delecion de porciones del brazo corto o largo Es el Sx la causa mas importante de amenorrea primaria. -Intolerancia a glucosa, obesidad, coartación de aorta 2) SX DE KLINEFELTER 59
60. -Hipogonadismo masculino que aparece en sujetos con dos o mas cromosomas x y uno o mas cromosomas y 1 / 850 nacidos vivos varones -Es la causa primaria del deterioro de la espermatogénesis y esterilidad masculina. (47, xxy = cariotipo) Riesgo de padecer Seminomas. 3) SX DE XYY -En el hombre se encuentran cromosomas y supernumerarios ( 47 xyy o polisomias y) 1/1000 Personas excesivamente altas y a veces con acné grave Antisociales, delincuencia y actos impulsivos teatrales (1%-2%) 4) SX MULTI X Cariotipo con 1 a 3 cromosomas sexuales (1 / 12 000 niñas) La mayoría son normales 60
61. Hay tendencia al retraso mental (49, xxxxx) si hay, en 47 xxx no hay Amenorrea o irregularidad menstrual = algunas. TEMA 17: PATOLOGÍA GENETICA II 61
62. I) Mutaciones de genes a) Mutación Puntual: Una sola base de nucleótidos puede ser sustituida por otra base distinta b) Deleciones e Inserciones: (Mutación por desplazamiento) De una o dos pares de bases II) Trastornos Mendelianos: Son la consecuencia de mutaciones expresadas de n solo gen que produce grandes consecuencias - 80-85 % de las mutaciones son familiares. El resto corresponde b) Conceptos: -Codominancia: Dos alhelos de una pareja de genes se expresa por completo en el heterocigoto -Pleiotropismo: Un solo gen mutante puede provocar muchos efectos finales -Heterogenicidad genética: Las mutaciones de varios loci genéticos puede producir un mismo rasgo heredado II) Bases Bioquímicas y moleculares de los trastornos Mendelianos 1) Defectos Enzimáticos y sus consecuencias: Las mutaciones pueden provocar la síntesis de una enzima defectuosa con actividad reducida o menor a la de una enzima normal. Su consecuencia es una inhibición o bloqueo metabólico que pueden ser 1-Acumulación del Sustrato: Galactosemia (déficit de galactosa1-fosfato uridil transferas) 2-Producción de menor cantidad de un producto final: Déficit de melanina por carencia de tirosinasa = Albinismo 3- Falta de activación de un sustrato lesivo para los tejidos: Déficit de α1- antitripsina para inactivar la elastasa de los neutro filos en pulmones = EPOC 2)Defectos de los Receptores y de los Sistemas de transporte: Hipercolesterolemia familia: síntesis o funcionamiento escasos de los receptores de las LDL provoca un transporte defectuoso de esas lipoproteínas al interior de las células. 3)Alteraciones de la estructura, de la función o de la cantidad de proteínas no enzimáticos: Hemoglobinopatías 4) Reacciones adversas a los fármacos determinadas genéticamente: Déficit de g6pd III) Trastornos Autonómicos-Dominantes a) Características Principales: Se manifiestan en estado heterocigotos donde uno de los padre del caso índice suele ser afectado Afecta varones como a mujeres ambos pueden transmitirlo. b) Forma en que se alteran 62
63. 1) Proteínas que actúan regulando las complejas vías metabólicas que están sujetas a inhibición por un mecanismo de retroalimentación 2) Proteínas estructurales esenciales, como el colágeno y los componentes del cito esqueleto de la membrana de los hematíes c) Mutaciones con ganancia de funciones: en este tipo la proteína producida por un alelo mutante adquiere propiedades que normalmente no posee la proteína nativa. d) Elabora un pedigree representativo e) Enfermedades mas comunes: Enfermedad de Huntington -Poliquistosis renal – Neurofibromatosis - Poliposis coli familiar - Esclerosis Tuberosa - Enfermedad de Wildebrand - Distrofia Mío tónica - Sx de Marfan – Hipercolesterolemia FAM – Acondroplasia - Porfiria Aguda intermitente v) Trastornos Autosómicos-Recesivos a) Características principales es la que produce el mayor número de procesos mendelianos - El rasgo no puede afectar a los padres pero los hermanos pueden padecer la enfermedad - Los hermanos tienen la posibilidad entre 4 de resultar afectados - Si el gen mutante es poco frecuente entre la población hay muchas posibilidades de que el probando sea el producto de un matrimonio consanguíneo. Enfermedades mas comunes: Fibrosis quística -homocristinuria –talasemias-Enfermedades de Wilson Fenilcetonuria—Hemocromatosis - Atrofias musculares neurogénicas – Anemia de cels . falciformes – Galactosemia - Alcaptonuria VI) Trastornos ligados a X a) Características principales: todos los trastornos ligados al sexo están ligado al cromosoma X, siendo recesivos casi todos ellos. (la herencia recesiva ligada al cromosoma X) La mayor parte del cromosoma y no es homóloga del cromosoma x, así que los agentes mutantes de x no se aparean con los alelos de y. Por eso el hombre es hemecigócito para los genes mutantes ligados a x cuando estos se manifiestan en el varón. Un varón afectado no transmite la enfermedad a sus hijos, pero las hijas son portadoras. La mujer heterocigota no suele expresar plenamente el cambio fenotípico debido al alelo normal de la pareja. b) Enfermedades: 63
64. Distrofia muscular de Duchen ,Hemofilias Ay B ,Déficit de glucosa 6 fosfato deshidroenasa ,Agamina globulinemia ,SX de Wiskott-Aldrich Diabetes insípida Sx de Lesh Nyhan Sx de la x frágil VII) Enfermedad Poliquística del Riñón a) Generalidades: Proceso hereditario caracterizado por el desarrollo progresivo de numerosos quistes en ambos riñones que acaban destruyendo el parénquima 1 : 400 – 1000 nacido La herencia es autosómica dominante. b) Genética y Patogenia: EN genéticamente heterogénea y aparece por mutaciones de 3 genes distintos -Gen PKD1 del cromosoma 16p13.3 ( proteína. Policistina 1) -Gen PKD2 del cromosoma 4q13.23 (proteína policistina 2) -Gen PKD3 c) Morfología d) Riñones grandes: masa de quistes sin parénquima en su superficie externa e) Presencia de nefronas funcionales esparcidas entre los quistes. Estos pueden estar llenos de un liquido seroso o claro turbio, color pardo rojizo. Al crecer los quistes pueden empujar los cálices y pelvis renal produciendo defectos de compresión .Los quistes se forman a partir de los túbulos en cualquier punto de la nefrona c) Cuadro clínico Dolor, sensación de pesadez, hematuria, proteinuria, hipertensión 64
65. VIII) Distrofia Muscular Ligada a X a) Formas y evolución clínica Distrofia muscular de Duchenne (DMD) Distrofia muscular de Becker (DMB) La DMD= Se manifiesta hacia los 5 años de edad debilidad = silla de rueda Muerte en los primeros años del tercer decenio Los niños son normales al nacer Pseudo hipertrofia Insuficiencia cardiaca o arritmias La muerte se debe a la inspiración respiratoria, infección pulmonar y descompensación cardiaca. La DMB= el comienzo suele estar en las últimas etapas de la niñez o adolescencia. Índice de progresión más lento y variable b) Patogenia y Genética El gen de la DMD y DMBN está localizado en la región xp 21 y codifica una proteína de 427 kD denominada distrofina= se encuentra adyacente a la membrana del sarcolema en los miocitos c) Morfología: Variación en le tamaño de las fibras Aumento del numero de núcleos internalizados Degeneración necrosis y fagocitosis de fibras musculares Regeneración de fibras musculares Proliferación del tejido conjuntivo endomisial 65
66. TEMA 18 PATOLOGIA GENETICA III 1)TRANSTORNOS DE LA HERENCIA MULTIFACTORIAL : a) GENERALIDADES : se deben a la acción combinada de factores ambientales y de 2 o mas genes mutantes cuyos efectos se suman . - cuanto mayor es el numero de genes nocivos dañados mas graves son las manifestaciones . - influyen en ella los factores ambientales. b) DATOS QUE LA CARACTERIZAN: - el riesgo de que se expresen un proceso multifactorial depende del numero de genes mutantes. - el porcentaje de recidivas del trastorno es el mismo para todos los familiares de primer grado del individuo afectado. 66
67. - Las probabilidades de que 2 gemelos idénticos estén afectados es bastante menos del 100% pero es mucho mayor que la probabilidad de que los gemelos no idénticos estén afectados. - El riesgo de recidiva de la alteración feno típica en los embarazos ulteriores depende de los resultados de los embarazos anteriores. - La expresión de un rasgo multifactorial puede ser continua o discontinua. c) TRANSTORNOS MAS COMUNES – Labio leporino o fisura palatina – cardiopatías congénitas – cardiopatía izquemica – hipertensión – gota – diabetes miellitus – estenosis pilorica. 2)-DIAGNOSTICO MOLECULAR : a) APLICACIONES: - identificar las mutaciones heredadas que inducen el desarrollo de las enfermedades genetica antes o después del nacimiento. - detectar las mutaciones adquiridas que provocan neoplacias . - diagnosticar con seguridad y clasificar las neoplasias. - Determinar la compatibilidad e identidad de los trasplantes , pruebas de paternidad y otras aplicaciones en el area de medicina forense. b) DIAGNOSTICO DE ENF . GENETICAS:. 1) -análisis cromosomica prenatal. -La edad avanzada de la madre + de 34 años por riesgo de trisomias. -Si uno de los progenitores es portador de una tras locación reciproca equilibrada una robertsoniana o inversión. -Si la pareja ha tenido antes un hijo con una alteración cromosomica. -Si uno de los padres es portador de un trastorno hereditario ligado al cromosoma X. 2)análisis cromosómico post-natal : - malformaciones congénitas múltiples . - retrazo mental o del desarrollo inexplicables. - Sospechas de autosoma desequilibrado. - Sospecha de aneuploidia. - Sospecha de alteraciones de cromosomas sexuales. - Sospecha del síndrome de cromosoma X frágil. 3)TÉCNICAS DE DNA RECOMBINANTES (PCV) VENTAJAS SOBRE OTRAS TÉCNICAS: - es muy sensible basta solo con 100 mil células para obtener el DNA necesario para el diagnostico. - No depende del producto de un gen que solo se puede obtener de ciertas células especializadas H1 de la expresión de un gen que aparezca en la edad avanzada de la vida. 4)Dx DIRECTO DEL GEN ( biopsia diagnostico del genoma humano). 67
68. - La primera técnica se basa en el hecho de que algunas mutaciones alteran o destruye algunos sitios de restricción del DNA como en el gen que codifica el factor V . - La hibridación de los oligonucleotidos específicos de ciertos alelos , que se utilizan cuando una mutación no altera los sitios de corto de cualquiera de las enzimas de restricción que se conocen....ej: déficit de alfa 1 y omega 1. - Las mutaciones que alteran la longitud del DNA .....Ej.: deleciones o expansiones. 3)ESTADOS INTERSEXUALES: a)COMO SE DETERMINA Y EN QUE CONSISTEN LOS SEXOS: 1-genético : es determinado por la presencia o ausencia del cromosoma Y. 2-gonadal : caracteres histológicos de las gónadas. 3-ductal : depende de la presencia de estructuras derivadas de los conductos de muller o de Wolf. 4-genotípico o genital : por el aspecto de los genitales externos. b)HERMAFRODITISMO VERDADERO : • características :coexiste tejido celular y ovárico donde puede ha ver un testículo de un lado y del otro un ovario. • Puede haber mezcla de tejido testicular y ovárico. • Cariotipo :46xx en el 50% de los pacientes el resto es repartido por el resto por igual dividido entre el 46xy y el 45 x/xy. • La patogenia de los hermafroditas 46 xx es un misterio , parece que carecen del DNA derivado del cromosoma Y. c)PSEUDO HERMAFRODITISMO FEMENINO: • el desarrollo de los genitales internos y de los ovarios es normal. • El sexo genético es siempre XX. • Los genitales externos son ambiguos o esta virilizados. • La base del pseudo hermafroditismo femenino es una exposición excesiva e inadecuada a los andrógenos al comienzo del embarazo que provienen casi siempre de las suprarrenales fatales afectadas por hiperplasia congénita por caracteres autosomicos resesivos. d)PSEUDO HERMAFRODITISMO MASCULINO : • tienen un cromosoma Y y sus gónadas son testículos. Pero los conductos genitales no se han diferenciado hacia el fenotipo masculino entonces son ambiguos o femeninos. • Tienen una causa común.... la virilización defectuosa del embrión masculino que debe deberse ha defectos genéticamente determinados de la síntesis de andrógenos y de su acción o de ambas. • La forma mas frecuente es el Sx de la insensibilidad completa a los andrógenos ( feminización testicular) . situado en el gen receptor de andrógenos Xq11 – Xq12 que se hereda con carácter resecivo ligado al X. 68
69. 4)EUGENESIA: • es el estudio y cultivo de las condiciones y medios mas favorables al mejoramiento físico y moral de las generaciones humanas . es positiva o negativa según adopte aquellas medidas sociales que tiendan , respectivamente ha aumentar el numero de individuos del mejor tipo o a disminuir el de los individuos del peor tipo. 5)GINECOMASTIA: • Puede ser debida al desequilibrio de estrógenos que estimulan el tejido mamario y los andrógenos que contrarrestan esos efectos ....se puede encontrar en la pubertad o en personas de edad muy avanzadas. • Alteraciones asociadas : SX de klinefelter ....tumores testiculares.....cirrosis hepática. • Morfología : proliferación de tejido conjuntivo denso y colagenizado periductal con cambios en el epitelio de los conductos. • Formación de lobulillos. • Células individuales regulares , cilíndricas o cuboideas y núcleo regular 69
70. TEMA 19 NEOPLASIAS I 1) A) NEOPLASIA : nuevo crecimiento de tejido en el que en el que la multiplicación de las células no esta totalmente controlada por los sistemas reguladores del organismo y tiene un carácter a veces progresivo. B)TUMOR: es una tumefacción , bulto o hinchazón de carácter patológico – es uno de los 4 signos de la inflamación – es una neoformacion o nuevo crecimiento de tejidos en que la multiplicación de las células no esta totalmente controlado por los sistemas reguladores del organismo y tiene un carácter generalmente progresivo. C)CANCER : es la forma común de designar a todos los tumores malignos. 2)LAS NEOPLACIAS NO BENEFICIAN AL HUESPED • nomenclatura para designar las neoplasias benignas: • los tumores benignos y malignos tienen 2 componentes BASICO ( el parénquima y el estroma de sostén ). • Pólipo : neoplasia benigna o maligna sobre una superficie mucosa. 3)TUMOR BENIGNO: - fibroma : originado en cel. Fibroblasticas. - Condroma : en cartílago. - Adenoma: en glándulas. - Papiloma: neoplasias epiteliales benignas que crecen reproduciéndose micro o macroscopiocamente estructuras en forma de dedo de guante o berrugosas que protuyen desde las cel. Epiteliales. - Cistadenomas: dan lugar a grandes masas quisticas como en el ovario. - Cistadenomas papilares: tumores que forman papilas que penetran en espacios quisticos. • TUMORES MALIGNOS : - sarcomas : tumor maligno que nace en tejidos mesenquimales. - Carcinoma: tumor maligno de origen epitelial derivados de cualquiera de las 3 capas germinales del embrión. - Adenocarcinoma: crecimiento glandular. - Escamosos o epidermiode : proceden de cel. Escamosas identificables procedentes de cualquiera de los epitelios pavimentosos estratificados del organismo. a)neoplasia benigna epitelial : papiloma escamoso – adenoma. b)neoplacia benigna mesenquimatosa : fibroma – escotoma – lipoma. 4)DOS COMPONENTES BÁSICOS DE LAS NEOPLASIAS : • 1- las cel. Neoplásicas proliferantes que constituyen su parénquima. • 2-su estroma de sostén constituido por tejido conjuntivo y vasos sanguíneos. 5)EJEMPLO DE SARCOMAS : 70
71. • fibrosarcoma – liposarcoma y leiomiosarcoma 6)EJEMPLOS DE CARCINOMA:. • Adeno carcinoma y carcinoma epidermoide. 7)HAMARTOMA: • son masas de células desorganizadas pero maduras y especializadas con tejido propio de otra localización. • Teratoma : formado por distintos tipos parenquimatosos que representan mas de una de estas capas a menudo las 3. 8)TUMOR MIXTO: • caristoma : resto ectopico de tejido normal OJOJOJOJOJ 10)3 FORMAS HEREDITARIAS DE CANCER: • 1-Sxs cancerosos hereditarios :poliposis adenomatosa familiar (paf) y retinoblastoma infantil. • 2- canceres familiares : carcinoma del colon , ovario y mamas. • 3_Sxs . autosomicos resecivos con defectos de reparación del DNA : xerodermia pigmento SUM- Sx de bloom y anemia de fanconi. 11)DIANAS PRICIPALES DE LA LESION GENETICA : • son 3 clases de genes reguladores normales : • 1-los protoncogenes : estimulan el crecimiento. • 2-los genes supresores del cáncer: que inhiben el crecimiento cartioncogenes . • 3-los genes que regulan la muerte celular programada o apoptosis. 12)GENES SUPRESORES • gen RB : - localización sub. celular en el núcleo 71
72. - función: regulación del ciclo cel. En tumores asociados con mutaciones somáticas como ( retinoblastoma – osteosarcoma – carcinomas de mama , colon y pulmón. • gen P53 : - se localiza en el núcleo. - Función: regulación del ciclo cel y apoptosis en respuesta ala lesión del DNA. - Tumores asociados : casi todos los canceres humanos o tumores somáticos. - Tumores asociados con mutaciones hereditarias :Sx de Li –fraumeni y numerosos carcinomas y sarcomas. • gen BRCA1 : - función: reparación del DNA. - Tumores asociados a mutaciones hereditarias: carcinomas femenino de mamas y ovarios. • gen BRCA2 : - función :reparación del DNA. - Tumores : carcinoma de la mama masculino y femenino. 72
73. TEMA 20 NEOPLASIAS II 1)EN RELACION ALA BIOLOGÍA DEL CRECIMIENTO TUMORAL. • lo 2 factores antigénicos mas importantes en la irrigación tumoral son : 1)fact. De crecimiento de endotelio vascular (VEGF).y 2) el fact. De crecimiento básico de fibroblastos. • Gen P53 en la angiogenesis tumoral : inhibe la angiogenesis estimulando la síntesis de la molécula angiogenica trombospondina 1. • Heterogeneisidad de los tumores : aunque la progresión se hace mas evidente una ves diagnosticado el tumor , durante la fase de latencia se producen muchas duplicaciones celulares por lo que la degeneración de heterogeneisidad se inicia mucho antes de que el tumor se haga clínicamente evidente. 2)EN RELACION A LOS MECANISMOS DE INVASIÓN Y METASTASIS. A)La invasión de la matriz extracelular. - separación de las cel. Tumorales del resto de la masa tumoral. - Fijación de los componentes de la matriz. - Degradación de la matriz extra celular. - Emigración de las cel. Tumorales. • coderinas epiteliales (E) :intervienen en las adherencias homo tópicas del tejido epitelial contribuyendo ha mantener unidas a las cel. De estos tejidos . ej: adenocarcinoma de colon y mama. • Cateninas situadas bajo la membrana plasmática , las caderina se relacionan con el sitoexqueleto a través de las cateninas. • Integrinas : actúan como receptores para muchos componentes de la matriz extracelular entre ellos la fibronectina , serena ,laminina, colágeno y vitronectina. • Proteasas :metaloproteinas sisteina y de la matriz colagenaza tipo IV B)La diseminación vascular y asentamiento de las células tumorales. • en la circulación las células tumorales tienden ha agregarse en grupos , la agregación de plaquetas y células tumorales parece potenciar la supervivencia y capacidad de implantación de estas. • La es una molécula de adherencias expresada para los linf . T normales, queCD44 las usan para emigrar ha ciertas localizaciones del tejido linfoide. • Distribución de metástasis : de la próstata pasa hacia esqueleto - los hígado y suprarrenales y encéfalo – neuroblastomas carcinomas broco génicos hueso. 3)PRICIPALES AGENTES CANCERIGENICOS: • químicos : -de accion directa : a) agentes equivalentes(beta – propiolactona , dimetil sulfato) b)agentes acilantes (1 acetil – imidasol). 73
74. - pro cancerigenos que requieren de activación metabólica : a) hidrocarburos aromáticos poli cíclicos y heterocíclicos (benzopireno y benzantraceno). ---b) aminas aromáticas , amidas , colorantes nitrogenados , .------c) productos vegetales y microbianos naturales ........d) otros comonitrosamina , níquel , cromo , insecticidas y funguicidas. • Energía radiante : - rayos UV procedentes del sol. - Radiación ionizante como Rx , Ry , de partículas alfa , beta , papilomaprotones y neutrones. • microorganismos oncogénicos: - virus :DNA retrovirus ,humano , epstein bar , hepatitis B , sarcoma de kaposi. - RNA virus de la leucemia de cel. T humano tipo 1. - Bacterias: helicobacter pylori • fracción de crecimiento : es la proporción de cel. Agrupadas que están en desarrollo. 74
75. BLOQUE 3 GUÍA 21 NEOPLASIAS III l.-VIGILANCIA INMUNITARIA: Reconocimiento y destrucción de Cels tumorales no propias cuando aparecen 2.-ANTIGENOS: -A)ESPECÍFICOS DE TEJIDOS: Estos ags están presentes tanto en las cels tumorales como en las cels normales (Ej.. la tiroxinaza de los melanomas y los melanocitos). B)RESULTANTES DE MUTACIONES: Estos ags son codificados por los protoncogenes o antioncogenes alterados por la mutación por lo que solo se presenten-en las cels tumorales. Ej. ags codificados por gen p53 mutado. C)EXPRESIÓN EXCESIVA-DE :- Hay ags cuya prod es mínima y por eso no activan la inmunidad; en los tumores dichos ags son expresados muchísimas veces mas de lo normal. Ej. proteína c-erbB2 ,expresada de mas en Ca de mama y ovarios. D)VIRALES: Los virus oncogénicos pueden expresar ags derivados de sus Prot. en la memb celular. EG péptido E7 del VPH. E)ONCOFETALES Son ags normales en tej embrionico en desarrollo que se prod en el tumor probablemente por derepresion del material genético. EG feto proteína alfa. F)CALLA Es el antígeno CD 10 expresado por linfocitos B mal diferenciados. G)COMPARTIDOS ESPECÍFICOS DE TUMORES: Estos antigenos están formados por Prot. unidas al HLA tipo I y expresados en la superficie de Cels tumorales únicamente. Algunos son específicos para cada tipo de tumor, siendo a veces diferentes incluso en dos tumores de la misma estirpe histológica. Otros, como los codificados en los genes MAGE; RAGE y BAGE (genes que normalmente son silenciosos en todas las eels excepto las germinales masculinas que no tienen HL A) aparecen en varios tumores, como melanomas, Ca de pulmón, hígado o, vejiga y esófago. Proteínas como la mucina que son glucosiladas de manera anormal en la superficie sirven también como ags. 3.-PAPEL ANTITUMORAL DE A) LINF CD8_ Poseen especificidad para los ags demostrados arriba lo que puede ser bueno y malo a la vez. Participan activamente en la neoplasias provocadas por virus se cree que pueden tener mas actividad. - B) NK: Estas eels son activadas por IL 2 y pueden lisar eels tumorales sin necesidad de una mayor sensibilización por lo que son las primeras líneas de defensa contra tumores. Sin embargo, si el tumor posee muchas moléculas HLA 1 puede activar los receptores de las eels NK que inhiben la lisis celular. C)MACRÓFAGOS: Los macrófagos activados vía interferón por los cd8 y las NK tienen cierta selectividad y atacan las eels tumorales por el método tradicional usado contra microbios mas la prod de Factor de necrosis tumoral toxico para las cels tumorales. D)RESPUESTA HUMORAL: La formación de ACS puede activar complemento 0 ADCC (antibody dependant cellular citotoxicity). 75
76. 4.-EVASIÓN DE INMUNO VIGILANCIA: A)MÉTODOS DE EVASIÓN: Crecimiento de variantes celulares poco inmunogenicas, Reducción en la cantidad de HLA, Reducción en la expresión de moléculas coestimulantes necesarias para la sensibilización de linf cd8, producción de agentes inmunosupresores como TGF, inducción de la apoptosis a los linf. CD8. .B) MÉTODOS DE AGRESIÓN: Compresión o presión de estructuras cercanas, producción de diversas sust como hormonas, sangrados en inf. secundarias al ulcerarse, síntomas agudos por rupturas. Ademas, Las neoplasia malignas pueden causar caquexia o Síndromes para neoplásicos. C)CAQUEXIA: Perdida de grasa y masa corporal neta, anorexia, astenia y anemia. Esto no es pro por los requerimientos nutricionales del tumor, sino mas bien por la acción combinada de varios factores que alteran las funciones del centro del apetito, aumentan la tasa metabólica y la degradación muscular. D) CITOCINAS INVOLUCRADAS EN CAQUEXIA: TNF alfa, IL I y INF gama. 5 -SX PARA NEOPLÁSICOS A) DEFINICIÓN Síndromes que acompañan a los tumores y que no son explicables por la presencia del tumor, metástasis ni prod de hormonas por el mismo. B) IMPORTANCIA: Son la manifestación mas tempranas pueden imitar metástasis, y peor aun pueden ser la causa de una lesión o de la muerte del paciente. C) ENDOCRINOPATIA MAS FREQ: Si de Cuslung. D) DOS NEOPLASIAS QUE CAUSEN CUSHING.- Ca de cels pequeñas de pulmón. Ca de páncreas. E)SX PARANEOPLASICO MAS FREC. Y MEC DE PROD: Hipercalcemia. Prod por osteolisis provocada por tumores (primarios o metastáticos).y produce sustancias calce micas por cels tumorales, por ejemplo la Prot. similar a paratohormona, que activa los receptores de esta hormona. _6.-OTROS_SXS. PARANEOPLASICOS . Síndrome paraneoplasico mioneuronal (neuropatías, miastenia, polimiopatia) provocada por la prod de ACS cruzados.--------Ca bronco génico y de mama. -Acantosis nigricans (Placas grises /negruzcas verrugosas en la piel)...ca de útero, estomago y pulmón. -Ostero artropatía hipertrófica (consistente en neoformacion ósea en huesos largos, metatarsales y meta cárpales, artritis y alteraciones en los dedos) Ca bronco génico. -Tromboflebitis migratoria sx de Trosseau --------Ca de páncreas y bronco génico 7.-DESCRIBA: A)LA GRADACIÓN DEL CÁNCER Es la calificación que se le da a un tumor del 1 al 4 en relación al grado de diferenciación o anaplastia que tiene el tumor, siendo uno la mas diferenciada y 4 la mas anaplasica. B) LA ESTADIFICACIÓN Es la clasificación que se da de acuerdo al tamaño y diseminación de un tumor. Hay dos escalas, del I al IV con cada punto involucrando un tumor mas grande y 76
77. con mayor diseminación y el -sistema T N M, que mide el tamaño de tumor con T de I a 4, la diseminación a ganglios linf con N de 1 a 3,y las metástasis con M de1a2. 8.-MÉTODOS DIAGNÓSTICOS . Histológicos: Biopsias, aspirados de aguja fina y citología exfoliativa. Inmunocitoquimicos: La formación de anticuerpos es útil para diferenciar dos tumores identificando su tejido de origen, identificar tipos de leucemias, determinar el origen de metástasis. Molecular muy útil cuando se conoce la alteración exacta por que así se puede identificar el gen afectado en el DNA y se puede medir la reincidencia. 9.-TRES MARCADORES TUMORALES :.Calcitonina :Carcinoma medular de tiroides. Fosfatasa ácida prostática: CA de, próstata. -Antigeno carcino embrio génico: Ca de páncreas, colon pulmón y estomago. ------ Antigeno especifico prostático: Ca de próstata. -Enolasa especifica de neuronas: Neuroblastoma, ca de cels peq de pulmón. TEMA 21 CARCINOMA EPIDERMOIDE pag. 797 - 800 •El carcinoma broncogeno procede del endodermo o de una estructura de ese origen. •90 a 95% son carcinomas broncogenicos. •El origen de estos tumores es el epitelio branquial •Es el tumor maligno que mas abunda en los varones ,Eedades entre los 40 y 70 años •EVOLUCION CLINICA: tos (75%), perdida de peso (40%), dolor toracico (40) y disnea (20%). • Curacion : lobectomia y neumectomia MACRO: Adopta el aspecto de una excrecencia verrugosa irregular que eleva o erosiona el epitelio de revestimiento. Puede continuar proliferando en la luz bronquial hasta formar una masa intramural y penetrar en la region proxima a la carina o al mediastino o crecer a lo largo como una masa intraparenquimatoso de aspecto parecido a una coliflor. De color blanco- grisaceo y de firme a dura. Zona de hemorragia o de necrosis. MICRO: Originam en la periferia del tej. Pulmonar, a partir de tabique alveolares o bronquios terminales. Comienza como una zona atipica citologica in situ producindo una zona de negrosamiento o elevacion de la mucosa bronquial. ETIOLOGIA Y PATOLOGIA: Tabaquismo, riesgos industriales, factores geneticos, influencias de las cicatrices. 77
78. CLASIFICACIÓN: Carcinoma epidemoide, adenocarcinoma, carcinoma de células pequeñas y de cel. grandes. Perlas corneas - queratinacion individual Puentes intercelulares ,Ccarbon - macrofagos ,Metaplasia escamosa ,Infiltrado inflamatorio cronico Ttej. Cartilago hialino, musculo liso ,Bronquite crónica , Ccomponete glandular 78
79. GUÍA 22 DESNUTRICIÓN Y AVITAMINOSIS 1.- Mencione los puntos que una dicta adecuada puede aportar carbohidratos 50%, lípidos 20%, proteínas 30%, vitaminas, minerales y agua. 2.- Con sus propias palabras diga, que es una malnutrición primaria y una malnutrición secundaria. Mal nutrición primaria es causada por la disminución en la ingesta de alimentos, secundaria por alteraciones en el metabolismo y la absorción. 3.- Describa la definición de marasmo y Kwashorkior y mencione las diferencias entre estas. Kwashorkior por la disminución en la ingesta de proteínas con aporte adecuado de calorías caracterizándose por anemia moderada o grave, apatía, edema periférico, hepatomegalia grasa o esteatosica, cara de luna llena, hipoalbumilemia, dermatosis con zonas descamadas, aumento de tejido granuloso subcutáneo; Marasmo: debido a déficit calórico, cuadro clínico es interrupción del crecimiento en los niños, perdida total del tejido graso subcutáneo, atrofia muscular y que produce brazos y piernas en palo de escoba, cara arrugada, nivel adecuado de atención, hambrientos y con apetito voraz, no hay edema ni hepatomegalia solo en casos graves. 4.- Mencione las fuentes dietéticas de las vitaminas, tanto hidrosolubles como liposolubles. *I iposolubles: Vitamina A: de esta se obtienen los retinoides y su fuente es alimentos de origen animal como hígado, huevos, carne, leche entera e hígado de pescado; y carotenoides estos son de verduras amarillas y hojas verdes Vitamina D: pescados, lácteos y pescados Vitamina E: verduras, cereales y sus aceites, pescado e higado_ Vitamina K: verduras, lácteos, hígado y tocino. *Hidrosolubles: tiamina: Alimentos naturales. Vit. C: Frutos cítricos, verduras de hola verde, pimientos y tomates. 5.- Alteraciones por toxicidad y alteraciones en el embarazo: Produce toxicidad, cefalea, nauseas, vómitos, diarrea, irritabilidad, somnolencia, alteraciones inmunológicas y caída del cabello; en la toxicidad crónica hay linfadenopatias e hiperostosis dolorosas de los huesos, aumenta la incidencia de malformaciones congénitas. El exceso de carotenoides da un tono amarillo a la piel. 6.- Forma de obtención de los precursores de !a vit. D y sus precursores: los precursores se obtienen del 7-dehidrocolesterol localizado en la piel o del colesterol que se obtiene en la dieta, es trasportada a sangre unida a proteína fijadora de la vit. D, se oxida en hígado y se vuelve a oxidar en riñón donde se convierte en 1-25dihidroxi- vitamina D. 79
80. 7.- Consecuencias del estado del déficit. Raquitismo y osteornalacia, afectaciones esqueléticas que aparecen en cualquier situación en que se altere la absorción o el metabolismo de la vitamina D o bien de la homeostasis del calcio o fósforo, se producen por una mineralización retrazada o inadecuada con aparición de un exceso de matriz no mineralizada. 8.- Acerca de la vit. E describa sus componentes, funciones, causas de hipovitaminosis y consecuencias del déficit. Son 4 tocoferoles y 4 tocotrienoles, sus funciones son antioxidantes, las causas de hipovitaminosis son déficit en la dieta (muy raro), abetalipoproteinemia, colestasis, fibrosis quistita del páncreas, enfermedad celeaca y alteraciones del intestino delgado, madurez fisiológica del hígado y/o aparato digestivo, y consecuencias del déficit son que producen patologías espinocerebelosas principalmente en cordones posteriores, miopatias esqueléticas Y retinopatías pigmentarias 9.- Acerca de las vitaminas hidrosolubles mencione: Sitios de absorción:Función: Tiamina es la síntesis de ATP a trabes de setoaciodos, cofactor de la vía de la pentosa, mantenimiento de membranas neuronales normales, Vit. C es antioxidante y agente reductor, metabolismo del colágeno, biosíntesis de la carnitina, componente de la P- 450 y actividad neurológicas. -Alteraciones mas frecuentes por deficit: a.- Tiamina: lesión de los nervios periféricos (Beriberi seco) corazón (Beriberi húmedo) y sistema nervioso central ( Sx. de Wernicke Korsakoff). b.- Vit. C: escorbuto (púrpura cutánea, aparición de contusiones, encías sangrantes, petequias) __ Metabolismo: absorción de la vitamina D en el intestino o síntesis apartir de precursores en la piel, union a alfa 1 globulina plasmática y transporte hasta el higado, conversión a 25 hidroxivitamina D (25(OH)D) mediante la 25 hidroxilasa en el higado, conversión de la 25 (OH)D a 1.25(OH)2D mediante la alfa 1 hidroxilasa en el riñon. La vitamina D no es facilitada como tal en la dieta, sino que los alimentos contienen varios precursores como el 7- dehidrocolesterol de origen animal (*) o el ergosterol (*), de origen vegetal. Cuando estas sustancias reciben radiación ultravioleta, se transforman respectivamente en colecalciferol (*) (vitamina D3) y ergocalciferol (*) (vitamina D2) que necesitan aún otra biotransformación para llegar a las formas activas de la vitamina D, la 1α,25- dihidroxivitamina D3 y la 1α-25-dihidroxivitamina D2 80
81. TEMA 22 METAPLASIA ESCAMOSA DE TRAQUEA pag. 54 METAPLASIA: cambio reversibles en el cual una celula adulta es sustituida por otra de un tipo. La adaptativa + freguente: cilindrico a escamoso. Un deficit de vitamina A induce una metaplasia escamosa en el epitelio respiratorio y un exceso de vit. A suprime la queratinizacion. HISTOLOGIA: Esta revestida por una membrana mucosa de epit. cilindrico seudoestratificado con cilios y cels. caliciformes o descansa sobre una lamina basal y lamina propia de tej. Conectivo. Hay 3 tipos de cels. en el epitelio: ciliadas, cilindricas y altas. con muchos cilios. Cartilago hialino Metaplasia escamosa Tabaquismo, dieta ------ factores predisponentes 81
82. GUÍA 23 ENFERMEDAD PÉPTICA Y NEOPLACIAS DEL TRACTO GASTROINTESTINAL DEFINA ESOFAGITIS Y SU MORFOLOGÍA: Es una lesión de la mucosa esofágica con la consiguiente inflamación. Causas: Reflujo gastro esofágico ya sea por deficiencia de los mecanismos que evitan el reflujo o por hernia hiatal deslizable, alteraciones en el paso de la- comida, retraso del vaciamiento gástrico, enfermedad ácido péptica. Morfología: (los cambios dependen de la severidad del agente y del tiempo de exposición) hiperemia, infiltrado inflamatorio con neutrofilos, eosinofilos y principalmente linfocitos, hiperplasia de la zona basal, congestión de las capas epiteliales. ESÓFAGO DE BARRET: DEFINICIÓN Y CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS: Es la complicacion_del reflujo gastro esofágicos de larga duración. Ocurre en el 11 de los pacientes-y ocurre por que el epitelio escamoso del esófago es reemplazado por epitelio cilíndrico. Sintomatología: agruras, reflujo, inflamación, ulceraciones. TUMORES MAS COMUNES DE ESÓFAGO BENIGNOS: leiomiomas, fibromas, lipomas, hemangiomas, neurofibromas, pólipos dela-mucosa (fibrosos, vasculares o adiposos) papilomas escamosos (lesiones sesiles con un centro de tejido conectivo hiperplasia papiliforme de la mucosa. MALIGNOS: Carcinoma de cels. escamosas (90%) es el mas común. Ocurre en adultos mayores de 50 anos, principalmente en hombres (Rel. 2:1) Factores de riesgo son dietéticos, predisposición genética, tabaquismo, alcoholismo y esófago de barret, Sintomatología: Disfagia, obstrucción gradual, perdida de peso, debilidad, hemorragia, sepsis, formación de fístulas a traquea con aspiración de alimentos. Adenocarcinoma: Mas común en el tercio inferior del esófago, ocurre por alteración del gen p53. Mas común en mayores de 40 años, sexo masculino y de raza blanca. Sintomatología: Disfagia, perdida de peso, sangrados, dolor toráxico, vomito. MECANISMOS DE PROTECCIÓN DE LA MUCOSA GÁSTRICA: Secreción de moco que evita que el ácido y la pepsina entren en contacto directo con la mucosa . Bicarbonato : Crea un micro ambiente con ph neutro. Barrera epitelial: Previene la difusión hacia atrás de iones de hidrogeno (ácido), sangre. Provee de 02, bicarbonato y nutrientes. TIPOS DE GASTRITIS: Gastritis aguda: Lesión de la mucosa por agentes irritantes. Suele ser asintomatcia pero puede presentar _ dolor, nausea y vomito. Se complica con hemorragia de tubo digestivo y hematemesis. Morfológicamente hay edema y congestión vascular con infiltrado de neutrofilos. . Gastritis crónica: Suele estar causada por H. Pylori y a veces es auto inmune. Los pacientes presentan nauseas, vomito y malestar. Complicaciones: Cáncer. 82
83. Morfológicamente: edema con infiltrado linfocitario, hiperplasia y displacía. Ulcera peptica : es una Laceración que penetra hasta Ia capa muscular. Provocada por h. Pylori. Hay dolor y anemia por hemorragia. Las ulceras simples suelen tener fondos limpios, las cancerosas no. CÁNCER GÁSTRICO: Cáncer mas común de tubo digestivo Mas común en hombres. Tiene dos tipos principales, morfología intestinal y de cels anaplasicas. Factores de riesgo: Tabaco, gastritis crónica, H pylori, Esófago de barret. Localización: Piloro / antro 60%. Cardias: 25% Cuerpo y fondo 15%. Clasificación: por su invasión a pared muscular y por su forma (protusivo, plano y excavado. Cuadro clínico: Perdida de peso, vomito, nauseas, anorexia, hemorragias. 20% viven 5 anos. ENFERMEDADES INTESTINALES IDIOPATICAS: GENERALIDADES: Son dos principalmente: La enf de crhon (inflamación granulo matosa) y la colitis ulcerativa (No granulo matosa). Ambas son de etiología desconocida pero se asocian a alteraciones genéticas del HLA y a aumento de la reactividad inmune. ENF DE CRHON: Mas.comun en mujeres de países occidentales, entre 10 y 30 años Morfología; Serosa granular y gris con grasa enrollada. Edema inflamación, hiper atrofia y fibrosis de la muscularis propia. Estrechez de la luz con formacion de ulceras ovales que pueden tomar forma de líneas rectas. "Infiltrado neutrofilico y linfocitico con formación de granulomas. Metaplasia pilórica o de cels de paneth. cuadro: Periodos alternantes con diarrea fiebre y dolor. Mala absorcion en general sobre todo de vit b12. Poli artritis, espondilitis anquilosante, eritema nodoso. COLITIS ULCERATIVA: Es mas común en hombres entre los 20 y los 25 años.. Morfología; Mucosa y submucosa rojizas y /o ulceradas. Afecta trayectos continuos sin presentar regiones sanas (como enf de Crhon). ----infiltrado mono y polimorfo nuclear cpn abscesos de criptas y sin granulomas. Cuadro: periodos recurrentes de diarrea con sangre, moco y dolor. Complicaciones: Sangrado masivo, megacolon toxico, cáncer y perforación. TUMORES DE INTESTINO: PÓLIPOS NO NEOPLÁSICOS: son masas que salen a la luz. De varios tipos: Hiperplasico o epitelial, inflamatorio, linfoide, juvenil, y de peutz jeghers. ADENOMAS: 25% de los tumores benignos de intestino. Se localizan por lo Gral. en el ampula_de vater. Son mas comunes entre los 30 y los 60 anos y provocan por lo general sangre oculta en heces pero rara vez ocluyen la luz. Hay tres subtipos: Tubulares (mas comunes son pequeños y pedinculados) vellosos (mas grandes y sesiles) y tubulo vellosos. 83
84. Ocurren por una displasia del tejido epitelial y son los precursores del cáncer colorrectal. Se asocia con malignidad el crecimiento lento, tamaño grande, la severidad de la displasia epitelial y la arquitectura histológica. Los mas asociados a malignidad son los vellosos de mas de 4 cm. Son generalmente asintomático. SÍNDROMES FAMILIARES: Sx de peutz Jeghers: Hamartomas, pólipos y ligero aumento del riesgo de cáncer. Adenomatosis polipoide familiar: Gran cantidad de pólipos adenomatosos con gran probabilidad de cáncer colorrectal. Ocurre por defecto del gen 5g21. Se necesitan mas de 100 pólipos para hacer este diagnostico. Sx de gardner: Autosomico dominante. Pólipos adenoma tozos con osteomas de mandíbula y cráneo así como quistes epidermoides y fibromatosis. Sx de turcot: Pólipos adenomatosos colonicos con tumores del SNC Sx de Lynch: Aumento del riesgo de cáncer de colon y endometrio. CARCINOMA COLORRECTAL: Ocurre entre los 60.y los 80 anos. Dieta baja en fibra aumenta riesgo, así como exceso de calorías y de carnes rojas. Macroscopicamente forma lesiones polipoides o en anillos. Microscópicamente puede haber: 1) cels alias y columnares que invaden la muscular, 2) masas anaplasicas o 3) consistencia dura y firme. Cuadro: fatiga, anemia ferropenica, debilidad, sangre oculta en heces. __ Clasificación de Adler: Al: Neoplasia limitada a mucosa.........B 1: Neoplasia limitada a submucosa. B2; Neoplasia limitada a muscularis propia ......C1: Igual a B I pero con ganglios involucrados C2: igual a 132 pero con ganglios involucrados......... D: Metástasis distal. . GUIA 23 ADENOCARCINOMA DE COLON Pag. ????? Celula en forma de anillo de selo Se encuentra generalmente en la submucosa pero puede encontrar en capa muscular y adventicia. Alteraciones capas instesticiales Tapon de mucina En la serosa hay tejido adiposo En la mucosa y muscular hay presencia de mucinogeno con cels. De sello (neoplasicas). Muy pleomorfismo NO invade la capa serosa Nucleos en forma de ½ luna. Clasificacion: Ducke o de Asthen Neoplasia maligna productora de moco Glandulas tienen forma y tamaño irregular - invadem el extrato muscular del colon. 84
85. Cels. Secretan muco Debilidad, perdida de peso, palidez, disnea Mucosa: criptas Nucleos desplasados , Ccitoplasma claro abundante , Exofilica , Alimentos con conservantes , Musculos lisos Metastasis Hay glandulas en ganglios linfaticos con cels. Tumorales: Astler Cower C2 Glandulas infiltradas en serosa = B2 Glandulas cancerosas tienem forma y tamaño irregular Tumor diferenciado Las glandulas malignas han invadido el estrato muscular del colon. 85
86. GUÍA 24 PATOLOGÍA HEPÁTICA Y DE VÍAS BILIARES MAS COMÚN 1-.-PATRONES MORFOLÓGICOS DE LESIÓN HEPÁTICA. NECROSIS: Coagulativa - hepatocitos momificados mal tenidos. Por.isquemia. Apoptosis: Unión de haptocitos aislados para formar cuerpos de councilman (encogidos, picnoticos y altamente eosinoflicos). Ocurre por procesos tóxicos o autooinmunes. Degeneración hidropica: Los hepatocitos se hinchan y se rompe. Focal: Algunas cels de los lobulillos. Por inf. microbianas. Zonal: Algunas zonas del lobulillo. En isquemia y reacción toxica es centrolobullillar, en eclampsia es periportal. Submasiva: Lobulillos enteros. Masiva: Todo el hígado. DEGENERACIÓN: Hepatocitos con aspecto tumefacto y edematoso, con citoplasma aglutinado y espacios claros grandes, pero sin necrosis franca. Puede haber un aspecto espumoso por acumulación de material biliar. INFLAMACIÓN: Reacciones inflamatoria con infiltrado crónico o agudo. REGENERACIÓN: Se observa un engrosamiento de los cordones de los hepatocitos y una leve perdida de la estructura parenquimatosa. FIBROSIS: El deposito de colágena es permanente y al principio ocurre alrededor de las venas portales y central, pero al progresar divide al hígado en nódulos de regeneración rodeados por tejido fibroso (cirrosis). 2.-HEPATITIS VIRALES. HEPATITIS A: Incub: 15 días Transm: Agua y comida contaminada, ruta fecal oral. Etiología: Virus de la hepatitis A, picornavirus ARN monocatenario sin cubierta y con capside icosaedrica. Dx serum: ACS IgM contra VHA. . HEPATITIS B: Etio: VHB, hepadnavirus ADN parcialmente bicatenario= Incub: 6 a 8'semanas Transmisión: Por medio de fluidos corporales (excepto heces). Dx serum: Ag de sup. (aumenta antes de la aparicion de los síntomas. ADN de VHB y péptido HbeAg aparecen poco después indican replicaci6n viral activa. Anticuerpos anti VHBeAg indican el pico de la enfermedad e inicio de declive_ IgM anti HVBc aumenta al iniciar la sintomatología y es sustituido. luego por IgG anti HVBc. Implicaciones: la infección lleva dos fases Una aguda o replicativa donde ocurre la enfermedad, y una integradora, en la que el AND viral se integra al genoma de la célula, pero no hay replicaci6n activa. Esta fase no es infectiva ni sintomática pero provoca riesgo de Ca hepato celular. Es por esto que aparte de la hepatitis aguda fulminante o no, puede provocar hepatitis crónica con o sin cirrosis y ca hepato celular. HEPATITIS C: Etio: VHC, virus RNA monocatenario recubierto similar a los flavivirus. ` Dx serum: ARN VHC circulante detestable de 1 a 3 semanas. Acs IgG ant VHC. (no evitan reinfeccion. - ~ 86
87. Implicaciones: Suele volverse infecci6n crónica y provocar _ cirrosis en muchos casos, ademas provoca elevaciones constantes o esporádicas de las transa minazas . Transmisión: Inoculaciones y transfusiones sanguíneas. Incub: 6 a 12 semanas. HEPATITIS D: Etio: VHD, virus .W simple que requiere del VII-IB para producir infección- Incub, transm: igual a VHB Implicaciones:. La coinfectarse, este virus potencializa las infecciones por VI-IB, aumento el riesgo de hepatitis fulminante y de enf crónica que Ileva a cirrosis. Dx serum: ARN VHD, anticuerpos anti VHD_. HEPATITIS E: Etio: VHE, virus ARN monocatenario no recubierto. Incub: 6 semanas Transm: Agua. Implicaciones: Es autolimitada excepto en mujeres embarazadas en ]as que puede ser fulminante, Dx serum: Ag especifico de VHE en heces. Acs anti VHE. CUADROS CLÍNICOS: Portador: no tiene síntomas y puede o no sufrir efectos adversos. (portador sano o con enf crónica. Hepatitis aguda: Malestar general, astenia, nauseas, anorexia, perdida de peso. Poco común cefalea, mialgias, artralgias, dolor abdominal y diarrea. Posteriormente ictericia, coliuria, acolia, hepatomegalia. Hepatitis crónica: Inflamación persistente durante mas de 6meses. 3.-NEOPLASIAS A) BENIGNAS: Hiperplasia nodular: Nódulos con un centro fibroso y vasos arteriales, de color mas claro y con bordes bien delimitados, rellenos de hepatocitos funcionales y con infiltrado linfocitario. Adenomas: Formados de cels epiteliales de conductos biliares o cels hepáticas, , son nódulos pálidos bien encapsulados, sin vasos portales, sino mas bien arterias y venas centrales. B)CÁNCER HEPÁTICO PRIMARIO: De dos tipos, colangiocarcinoma (10%) y carcinoma hepatocelular (90%). Incidencia de 3 a 7 casos por cada 100,000. Mas común en hombres y en raza negra. Mas común en infectados por VHC, VHB y países mediterráneos. Esta relacionado en su carcinogenesis con la aflatoxina, la cirrosis y el VHB. Macroscopicamente son masas unifocales de tamaño variable nódulos multifocales o canceres infiltrativos difusos altamente penetrantes. Todos provocan aumento del tamaño del hígado, pero el infiltrativo difuso puede ser imperceptible en un hígado cirrótico. Las masas, si hay, -son blancas o pálidas con punteados de hemorragia o necrosis, y a veces pueden ser verdosas (secreción adecuada de bilis por hepatocitos bien diferenciados.) La sustancia tumoral es firme y arenosa. Suelen invadir vasos sanguíneos provocando metástasis intra y extra hepáticas. Suelen tener poco tej conectivo, y pueden ser desde bien diferenciados hasta altamente anaplasicos. Rara vez contienen cels claras con glicógeno. Dolor abdominal alto mal definido, malestar, fatiga, perdida de peso, masa abdominal, hepatomegalia, ictericia, fiebre, hemorragia por varices esofágicas o GI,. Niveles elevados de alfa feto proteína serica. 87
88. 4.-PATOLOGÍA DE VESÍCULA BILIAR A) COLÉ LITIASIS 1)Factores de riesgo cálculos de colesterol: Mexicanos, norte de Europa, norte y Sudamérica, edad avanzada, sexo Fem., anticonceptivos, embarazo, obesidad, perdida rápida de peso, estasis de vesícula, hiperlipidemias. Factores de riesgo cálculos de sales calcicas: Asia, zonas rurales, sx hemolíticos crónicos, infección biliar, enf GI crónicas, resecciones o derivaciones ileales. 2)tipos de cálculos: De colesterol y de sales calcicas biliares. 3)Cuadro clínico: Pueden ser totalmente asintomático. Dolor en región biliar constante o tipo cólico 4) Los calculos de colesterol puro son amarillo pálido, redondos u ovoides con una sup. Ext. muy dura finamente granular. Entre mas sales de calcio se presenten, el calculo presentara mas coloración, y la formación de caras mal redondeadas. B) COLECISTITIS: 1) TIPOS: Colecistitis calculosa aguda, colecistitis acalculosa aguda, colecistitis crónica.. 2)DIFERENCIAS: CCA: Inflamación secundaria a una obstrucción del cuello o del conducto cistico. CAA: Ocurre secundaria a postoperatoria a cirugía mayor, traumatismo, quemaduras y sepsis, etc. CC: Ocurre en periodos prolongados con ataques agudos y periodos . normales: 3 )CUADRO, CLÍNICO: CCA: Inicio extremadamente súbito. 4)MORFOLOGÍA: CCA: La vesícula biliar suele estar agrandada y tensa, puede tomar pigmentación rojo vivo o en manchas violáceos o verdinegras, el revestimiento mucoso a menudo esta cubierto por fibrina y en casos graves por exudado coagulado supurativo. A la luz de la vesícula puede estar llena de bilis turbia con mucho pus y fibrina, así como hemorragia. Cuando el exudado es pus puro se le conoce como empiema de la vesícula biliar. En casos leves la pared esta engrosada, edematosa e hiperemica y en los graves es un órgano verdinegro - neurótico llamado colecistitis gangrenosa, puede tener perforaciones. Histológicamente hay inflamación aguda que no es pato neumónica; las complicaciones incluyen: súper infección bacteriana con colangitis o sepsis, perforación con formación de absceso, ruptura con peritonitis difusa, fístula biliar interica, agravación de enfermedad preexistente con descompensación hepática, renal o cardiaca. CAA: No hay diferencia morfológica entre la colecistitis calculosa y esta, salvo por ausencia de cálculos macroscópicos. La incidencia de gangrena y perforación es mayor que en la calculosa. En raras circunstancias la infección -bacteriana primaria provoca colecistitis acalculosa. La colecistitis enfisematosa aguda es producida por organismos formadores de gas y de forma atípica en diabéticos CC :los cambios morfológicos pueden ser muy variables y a veces mínimos La vesícula puede estar contraída, normal o crecida. La cerosa suele ser lisa y brillante u opacada por fibrosis subcerosa. La pared esta engrosada aunque casi nunca mas de tres veces lo normal, la pared puede se opaca, blanco grisáceo y es menos flexible. La 88
89. luz tiene bilis mucoide amarillo verdosa y con cálculos. Histológicamente, en casos leves solo se encuentran linfocitos, plasmositos y macrófagos dispersos. En casos mas desarrollados hay_. fibrosis subepitelial y subcerosa con infiltrado mononuclear. Las invaginaciones del epitelio mucoso a través de la pared (senos de Rokitanshy - Aschoff) puede ser muy importante. En raras ocasiones la calcificación distrófica dentro de la pared vesicular puede dar una vesícula en porcelana, que aumenta la incidencia de cáncer. La colecistitis xanto granulomatosa es raras y la vesícula esta contraída, ondular con inflamación crónica, necrosis y hemorragia. A la larga la vesícula atrofica y crónicamente. obstruida contiene secreciones claras y se llama hidropesía de la vesícula viliar, 5.- PRACTICA: CIRROSIS: Entre las diversas etiologías están alcoholismo, hepatitis viral, enfermedades biliares hemocromatosis primaria, y desconocida o cripto genética. En esta enfermedad la colágena tipo 1 y 3 se deposita en todo el lobulillo afectando toda la circulación y la difusión de solutos entre un hepatocito y otro, incluyendo proteínas como albúmina y factores de coagulación. Es la activación de las células de Ito, que normalmente almacenan vit A, la que las convierte en cels productoras de colágena, lo que puede estar provocado por mediadores de la inflamación como ELI, TNFa y TNFb. - La mayoría de las veces es asintomático, pero puede presentar anorexia, perdida de peso, debilidad, y síntomas de insuficiencia hepática (ictericia, acolia etc..) HEPATITIS CRÓNICA ACTIVA: Inflamación del hígado persistente que dura mas de 6 meses y afecta parénquima y vías portales. Causada principalmente por VHC y VHB pero también por enf de Wilson o enf auto inmune entre otra. Síntoma mas común es la fatiga, luego malestar general, anorexia y periodos de ictericia leve. Se encuentra hepatomegalia leve, esplenomegalia leve, sensibilidad aumentada y a veces telagectasias. Aspectos morfológicos en orden de gravedad: Infiltrado inflamatorio con macrof, linf, cels plasm, y neutrof y eosinof en vías portales. Necrosis fragmentaria o vertimiento del infiltrado al parénquima con necrosis de algunas zonas. Zonas de necrosis confluente por la unión de puntos de necrosis focal. Sustitución de zonas de necrosis confluente por, fibrosis. CARCINOMA DE VESÍCULA BILIAR: Existen dos patrones de crecimiento: infiltrativo y fungiforme. El infiltrativo es el mas usual, este es en un área mas definida de engrosamiento con induración que puede abarcar algunos centímetros cuadrados por toda la vesícula. El tumor es escirru y firme. El fungiforme crece en la luz-como masa irregular en coliflor e invade la pared subyacente. La porción luminal puede ser necrótica, hemorrágica y ulcerada y es mas común en el fondo y el cuello de la vesícula. Puede haber fístulas y penetración directa de la pared. La mayor parte de los carcinomas son adenocarcinomas pero pueden ser papilomas o infiltrativos o están poco o no diferenciados. Al momento de descubrimiento de la neoplasia, la mayor parte se a diseminado localmente e invadido el hígado y puede haberse extendido a conducto cistico y biliar adyacente y a ganglios linfáticos porto hepáticos. Peritoneo, tuvo digestivo y pulmón son lugares comunes de diseminación 89
90. VARICES ESOFÁGICAS: Son venas tortuosas y dilatadas en la submucosa del esófago distal y en el estomago proximal. Las venas debajo del epitelio también se dilatan masivamente provocando una eminencia irregular de la mucosa hacia la luz. Si la variz no esta rota la mucosa es normal aunque frecuentemente esta erosionada e inflamada. La ruptura. de las varices produce hemorragia masiva hacia la luz y una sub. fusión hemorrágica en la pared esofágica y la mucosa se ve ulcerada y neurótica. Si es una antigua rotura se aprecia trombosis venosa e infiltrado inflamatorio. GUIA 24 HEPATITIS Pag. 940-946 Hepatitis viral aguda: Virus hepatotroficos - puede causar una hepatitis viral. Los halasgos de laboratorio: prolongacion del tiempo de protrombina e hiperglobulinemi, la fosfatasa alcalina serica esta generalmente poco elevada. Morfologia: higado ligeramente hirtrofiado y mas o menos verdoso, necrosis, cambios en las celulas de Kupffer (sufren hipertrofia e hiperplasia) y infiltrado en las vias portales. Los hepatocitos pueden verse como cuerpos de Councilman. La desestructuracion lobulillar es secundaria a la tumefacion celular. La inflamacion es un rasgo importante de la hepatitis aguda. Hepatitis viral cronica: Inflamacion y necrosis. Los virus , deficit de alfa 1 antitripsina, alcoholismo cronico, farmacos ( isoniacida, alfametildopa, metotrexato) son responsables de la mayor parte de los casos de H. Cronica. Propabilidade de que se produsca una h. Cronictras una infeccion viral aguda: VHA: extremamente rara VHB: 90% RECIEN NASCIDO y 5% adultos (cirrosis) VHC: 50% pacientes infectados - cirrosis VHD: Rara en la coinfeccion por VHD / VHB VHE: NO PRODUCE hepatitis cronica. Hepatitis B y C - desarrollo de un carcinoma hepatocecular primario. Rasgos clinicos: elevaciones de trasaminasa serica. Sintoma: fatiga (+ comun), malestar, perdida de apetito. Hallazgos fisicos: los angiomas en araña, eritema palmar, hepatomegalia leve, sensibilidad hepatica. Laboratorio: elevacion de tiempo de protrombina. 90
91. Fase pericterica sintomatica (sintomas - malestar, cansacio general, La fase icterica ( esta causada principalmente por -nauseas, perdida de peso la hiperbilirrubinemia conjugada) - La orina se torna mas oscura y las heces pueden volverse mas claras debido a la colestasis. Niveles elevados de aminotrasferasa serica. Necrosis entre una triada portal y otra Fibrosis - delimitada Hepatocitos con 2 nucleos - regeneracion Pproceso de cicatrizacion Iinreversible Hepatitis cronica viral: vena central (delgada), arteria y conductuilio (cubico) en tej. Conectivo. Hepatocitos con infiltrado inflamatorio cronico, esteatosis, hepatocitos necroticos y con nucleos picnoticos. Llos hepatocitos muertos son sustituidos por tej. Muerte: cirrosis, con insuficiencia hepatica y Fibroso --- evolui para cirrosis con hipertension portal encefalopatia hepatica o hematemesis masiva por que da varices esofagicas. varices esofagicas o VHC - carcinoma hepatocelular. Infiltrado linfocitario ( linfocitos, macrofagos, cels. Afectacion en triada portal. Plasmaticas), lesion de lo conducto biliar Hepatitis B/C7D/E = C.A. Hepatocelular / cirrosis y Virus hepatotroficos ---- causa una hepatitis viral muerte aguda. Proceso inflamatorio viral -- linfocitario H. V. Aguda dividirse en 4 fases: Periodo de Proceso bacteriano ----- leucocitario incubacion: Hepatocitos con binucleacion cuando se estan regenerando. 91
92. GUÍA 24 CIRROSIS Pag. 922 - 924 / 948 - 952 ABUSO DE ALCOHOL, HEPATITIS CRONICA, ENF. BILIAR Y SOBRECARGA DE HIERRO 3 CARACTERISTICAS: 1 - FIBROSIS (IRREVERSIBLE), 2 - ARQUITECTURA PARENQUIMATOSA DE TODO EL HIGADO (CICATRIZES FIBROSAS), 3- NODULOS PARENQUIMATOSAS POR REGENERACION DE LOS HEPATOCITOS LA NODULARIDAD EN UN REQUISITO PARA EL DIAGNOSTICO COLAGENO TIPO I Y III Fibrosis - Carreteras con hepatocitos de color palido Alteracion de la triada portal perdiendose su arquitectura por causa de tejido fibrotico Fibroblastos Celulas binucleadas (una celula con dos puntitos) - Reaccion patologica ***** Se ven conductillos biliares El higado presenta 6 lobulos Puede haber estiatosis Colagena tipo I y II Se ven las celulas cuadraditas apachurradas CAUSAS : Alcoholismo, Hepatitis, Varices Esofagicas Son Muchas bolas Rosas definidas, con 2 puntitos dentro de las bolas. ******* 92
93. GUÍA 25 NEUMONÍA – MICOBACTERIOSIS Y EPOC. 1:-CLASIFICACIÓN DE ENF PULMONARES DIFUSAS: Enfermedad restrictiva y enfermedad obstructiva 2.- DEFINA EPOC Enfermedad caracterizada por la disminución de flujo de aire debido a una obstrucción total o parcial de las vías respiratorias a cualquier nivel entre traquea y bronquiolos. 3.-EJEMPLOS DE EPOC: Enfisema, bronquitis crónica, bronquiectasias y asma. 4.-ENFERMEDAD RESTRICTIVA: Enfermedad provocada por la falta de capacidad del parénquima pulmonar para expandirse, 5.-REVISE: . . A) ENFISEMA: Características: condición de alargamiento permanente de los espacios aéreos del pulmón cerca de los bronquios terminales con destrucción de sus paredes y sin fibrosis obvia. TIPOS: Centro hacinar ( La parte proximal del .hacino esta afectada, y la distal no. Ocurre mas en lóbulos sup. Provocado por tabaco, carbón), panacinar (Ocurre en todo el acino, mas común en parte. inferior; relacionado con déficit de alfa I antitripsina), paraseptal (ocurre en la parte distal, cera de fibrosis y de pleura) e irregular. EPIDEMIOLOGÍA Es una enfermedad muy común, sobre todo en fumadores, mineros y sexo masc. PATOGENIA La alfa I anti tripsina es una de las antiproteasas mas importantes, al haber una disminución de esta, (ya sea secundaria a fumar o déficit genético) la actividad proteo lítica de la elastaza de los neutro filos no es controlada, y daña las paredes hacinares. Ademas, el cigarro aumenta el numero de neutrofilos y produce el estimulo para activar la proteo lisis de neutrofilos y macrófagos. HISTOPATOLOGIA Macroscopicamente, los pulmones se ven voluminosos y violáceos, pudiendo presentar bulas. Microscopicamente.se puede apreciar destrucción de tabiques o fenestración de estos, pudiendo unir varios alvéolos formando grandes bolsas de aire. OTROS TIPOS: -Compensatorio (sin perdida de paredes, sec a perdida de espacio en otra zona.) Senil (aumento de tamaño por cambios propios de la edad sin destrucción verdadera, de la pared.) sobre inflación obstructiva (provocada por aire atrapado adentro del pulmón.)enfisema buloso (formación de bulas subpleurales por acentuación de un enfisema normal en esa zona) Intersticial (cuando el aire llega al estroma, mediastino o tejido subcutáneo. B)BRONQUITIS CRÓNICA: GENERALIDADES: Puede provocar metaplasia o displasia de epitelio cor pulmonale con falla cardiaca, y asociarse con otro trastorno obstructivo. BC se define como una bronquitis con mas de 3 meses de duración en 2 años, con tos y esputo. Esta puede ser asmática, obstructiva o simple. PATOGENIA: Los factores mas importantes :son inhalantes irritantes como el tabaco que aumentan la secreción de moco mediante hipertrofia de glándulas mucosas y los factores infecciosos, que 93
94. aunque no inician la inflamación, están relacionados con el mantenimiento de la inflamaci6n. Ademas el cigarro y otros tóxicos predisponen a infecciones de vías respiratorias. HISTOPATOLOGIA Hiperemia e inflamación de membranas mucosas con secreción mucosa o- muco purulenta. Microsc6picamente hay crecimiento de las glándulas mucosas de traquea y bronquios. Puede haber inflamación fibrosis y oclusión de las luces. CUADRO tos persistente con esputo abundante. Disnea de esfuerzos. HipercaPanea y cor pulmonale. C) ASMA BRONQUIAL: DEFINICIÓN: Enfermedad cr6nica recurrente caracterizada por episodios reversibles de bronco espasmo debidos a una hiperreactividad de las mucosas. REL CON RESP INMUNE: Ciertos tipos de asma se deben a una hipersecreción de IgE provocando una respuesta de hipersensibilidad tipo 1. COMPONENTES MAYORES: Inflamaci6n crónica de vías aéreas y hipe respuesta bronquial. TIPOS, DE ASMA: Extrinseco (provocado por reacciones alergicas.) Se divide en atopico, ocupacional y aspergilosis alergica......Intrinseco (secundario a mecanismos no inmunes como infection, f-io, irritantes etc.) HISTOPATOLOGIA: Pulmones distendidos por sobreinflaci6n. Oclusion de bronquios y bronquiolos por tapones de moco (que contienen tiras de tej epitelial Ilamadas espirales de Curschmann) Hay presencia de eosinofilos y cristales ales de Charcot Levden. Hay ademas: engrosamiento de la membrana basal del epitelio bronquial, edema e infiltrado inflamatorio, aumento de tamano de gdas submucosas e hipertrofia del musculo de la pared bronquial. CUADRO CLÍNICO: Ataques disneicos de varias horas de duraci6n, seguidos de tos prolongada.con secrecion mucosa. D) BRONQUIECTASIAS: DEFINICIÓN: InfecciOn cronica necrotizante de bronquios y bronquiolos que puede provocar dilatation anormal. ETIOLOGIA Se requiere de dos factores, unaObstruccin (por tumor, cu ono extrano etc) y una infection microbiana. PATOGENIA Al obstruirse el bronquio por periodos prolongados, se acumala aire y secreciones. El componente infecciosos provoca una idamac16n de la pared lo que provoca un dano ext_enso con obliteraci6n endobronquial y atelectasias distales. HISTOPATOLOGIA Suele afectar ambos l6bulos inferiores Hay: vias aereas dilatas (hasta 4 veces su tamano), exudado inflamatorio intenso agudo y cronico, descamaci6n del epitelio, metaplasia escamosa, y en casos severos abcesos pulmonares con destruction. masiva, ademas de fibrosis en casos cr6nicos. CUADRO CLINICO: Tos severea y persistente, expectoración mal oliente, esputo sanguinolento, disnea y /o ortopnea, 6.-NEUMONÍAS: a)ASPECTOS RELEVANTES SOBRE CLASIFICACION: Agente etiologico, respuesta del huesped (supurativa, fibrinosa), localizacion anatomica. b) DIFERENCIA ENTRE NEUMONIA Y BRONCONEUMONLA: Bronconeumonia es una consolidacion multifocal o "en parches" del tejido pulmonar, mientras que neumonia es una infeccion de un area extendida y completa de un lobulo pulmonar. c)BARRERAS DEL SIST RESP: En nariz, el material extrano es expulsado via estornudos o si se deposita, se desliza con moco para ser digerido. El movimiento de los cilios de la traquea mueve moco y sust atrapadas en el hacia la orofagringe donde es expectorada y /o tragada. Las bacterias y material solido depositado en pulmon es digerido por macrotagos alveolares. 94
95. d)MECANISMOS DE DEFENSA AFECTADOS EN LAS NEUMONIAS: Perdida del reflejo tusigeno, lesion al aparato mucociliar, disminucion de la activicdad fagocitica de los macrofagos. Edema pulmonar, acumulacion de secreciones. e)ETIOLOGIA: Bronconeumonia: Staff stre~to, pneumococo, haemophilus influeqZ,a, P. Aeruginosa, Neumonia: neumococo, klebsiella pneumoniae staff, strpepto. F)4 FORMAS DE RESPUESTA INFLAMATORIA DEL PULMÓN: CONGESTIÓN: El pulmon se vuelve pesado y rojo, caracterizado por injurgitacion vascular, fluido intraalveolar, con pocos neutrofilos y muchas bacterias. HEPATIZACIÓN ROJA: Exudado masivo con eels rojas, neutrofilos y fibrina que Ilenan los espacios alveorlares, to que le.da un color rojizo y apariencia similar al higado. HEPATIZACIÓN GRIS: Desintegracion progresiva de las eels rojas, con persistencia del exudado de fibrina, dandole una apariencia cafe grisosa, casi seca. RESOLUCIÓN: El exudado fibrinoso es degradado por enzimas formando un resto granuloso que se reabsorbe posteriormente. g)CUADRO CLINICO: Malestar, fiebre, tos con esputo, y a veces dolor pleuritico. 7.-NEUMONÍA ATÍPICA PRIMARIA: a)DIVERSOS NOMBRES Pneumonitis intersticial, psitacosis (cuando es causada por clamidia) fiebre q (por coxelia brunetti) Neumonia de eels gigantes micoplasmapneumoniae) b) MORFOLOGIA: Las areas afectadas (ya scan multifocales o seguidas se ven rojas azulosas, congestionada. y subcrepitantes. Las paredes alveolares estan.anchas y edematosa, y con un infiltrado mononuclear. En varios pacientes hay exudado intraalveolar y paredes hialinas rosadas. c)CUADRO CLINICO: Es muy variable, muchos casos se presentan primero como resfriados, puede ver tos o no. e incluso las primeras manifestaciones y las mas importantes pueden ser fiebre, dolor de cabeza, mialgias y dolor en las piernas. 8.-MICOBACETRIOSIS : a)CARACTERÍSTICAS DE LOS TIPOS DE TB PULMONAR: Pulmonar primaria: Esta formada por el complejo de Ghon, una pequefia lesion internodal que seguido se calcifica o fibrosa, excepto en raros casos sobre todo en niños evolucion`progresica. Pulmonar secundaria; Esta consiste en una reactivacion de una inf primaria probablemente subclinica, que suele ser mas Y adultos inmunocomprometidos y ancianos donde puede dar origen una pneumonia cavitaria de danina que la TB primaria. Es es altamente contagiosa. Progresiva: Es una enf progresiva que aumenta de intensidad, danando severamente pulmones y a veces organos distantes a traves de un periodo de meses o incluso anos. b)CUADRO CLINICO Tos con esputo productive y hemoptisis. Perdida de peso. Fiebre. En casos raros o muy avanzados disnea. c)HISTOPATOLOGIA La lesion clasica es el granuloma que contien un centro necroso de caseum, rodeado de macrofagos y eels epiteloides, a veces fusionados como cels gigantes de langhanz. Alrededor de estos hay un anillo de linf y fibroblastos. -d)REL CON INMUNOCOMPROMETIDOS: La enfermedad ha resurg;do en los ultimos anos principalmente en inmunocomprometidos (en especial en pacientes con SIDA). 95
96. GUIA 25 NEUMONIA DE CELULAS GIGANTES Pag. 772 Neumonia de cels. Gigantes o Neumonia Atipica primaria o Neumonia intersticial. Atipica: Ausencia de exudado alveolar Microorganismos: Mycoplasma pneumoniae Agentes etiologicos: Vvirus gripales A y B, los virus sincitiales respiratorios, adenovirus, rinovirus, rubeola. Vias respiratorias superiores y inferiores Se encuentran en la desnutricion, el alcoholismo y las enf. Debilitantes. Llas zonas afectadas son rojozuladas, congestivas y subcreptantes. Los tabiques alveolares estan ensachados, edematosos con infiltrado inflamatorio monuclear formado por linfocitos, histiocitos y cels. Plasmaticas. Alveolos llenos de exudado celular y menbrana hialina. Las infecciones bacterianas causan bronquitis y bronquiolitis ulcerosa. Algunos virus pueden acompañarse de necrosis del epitelio bronquial y alveolar de inflamacion aguda. Neumocitos tipo I fusionados y forman cels. Gigantes multinucleadas. Agentes causales atacan primero el pulmon y intracelulares con hipersensibilidad tipo IV. Cels. Gigantes multinucleadas tienen origen por fusion de macrofagos = pneumocitos tipo I. Bronquiolo posee cartilago hialino y bronquiolar NO. Puede haber antracasis. En la auscultacion se encuentra MATE. Focos dispersos o puede afectar a todo un lobulo en uno o ambos lado. Las zonas afectadas son rojoazuladas, congestivas y subcrepitantes, la pleura es lisa. Histologico: Los tabiques alveolares entan ensanchados, edematosos, infiltrado inflamatorio mononuclear formado por linfocitos, neutrofilos. Exudado celular y menbrana hialina ( color rosado). Las infecciones bacterianas causan bronquitis y bronquilitis ulcerosa. Algunos virus como : herpes simples, varicela y los adenovirus pueden acompanarse de necrosis del epit. Bronquial y alveolar y de inflamacion aguda. Celulas gigantes Infiltrado inflamatorio = linfocitos Interticio: neutrofilos Septum alveolar distendido Disnea intensa Tos seca, fiebre, cefalea, mialgias y dolores en las piernas. Neumocitos tipo II 96
97. frecuente. + de 80% padecen los sintomas del enfisema, cosa que ocurre en sujeto que fuma. La elastasa de los neutrofilos es capaz de digerir el pulmon humano y esa digestion puede ser inhibida por la alfa1AT. . Fumadores + neutrofilos y macrofagos, estimulan la liberacion de elastasa, aumenta la actividad elastolitica de las proteasas en los macrofagos. Los agentes oxidantes del humo y radicales libres inhiben alfa1AT por tanto disminui actividad antielatasa en los fumadores. Tabiques alveolares rotos y aumentados Hiper inflamacion: aumento de tamaño de los sacos alveolares. GUIA 25 ENFISEMA pag. 754 - 769 Neumocitos tipo II disminuidos ,Destruccion del Pallilos de tambor lobulillo Accion destructiva de las proteasa que acontece Produccion de elastasa en las personas con escasa actividad antiproteasas. Estimulacion neutrofilos Destruccion de las paredes de los bronquiolos y Def. de alfa1 AT sin signos de fibrosis. Antracosis - por exposicion al tabaco por 4 TIPOS: Centroacinar o centrolobulillar inhibicion de alfa1AT. Panacinar Ccentroacinar - etiologia = antracosis y Paraseptal tabaquismo Irregular Hay aumento de macrofagos Cetroacinar - Afectacion de los lobulillos, focos pigmentados enfisematosos, tabiques (linhas) Paracinar - etiologia = disminuicion La alfa 1 At (alfa1 antitripsina) es un importante alfa1AT. inhibidor de las proteasas. La alfa1 AT secretada por los neutrofilos durante la inflamacion. La Grandes alveolos c7 tabiques engrosados, llenos alfa1AT es especificada por el locus del inhibidor de hemosiderina y proteinas. Otros c/ nidos de de las proteinasas cels. = ca. Epidemoide de pulmon, cels. da alfa1AT es llamado PiMM. De los diversos Anaplasicas, zonas de necrosis. Signos: fiebre, perdida de peso, hemoptisis, dolor. 97
98. GUÍA NO. 26 Patología MAS COMÚN DE CERVIX Y ENDOMETRIO A. Cervicitis Cuando el epitelio escamoso crece en exceso, hace desaparecer las papilas cilindricas superficiales lo que tapa y obstruye los orificios de [as criptas, origina acumulaciOn de moco en 1as-criptas mas profundas y formation de quistes de Naboth Hay infiltrado inflamatorio= leucocitos polimorfos nucleares celulas mononucleares Perdida del revestimiento epitelial y signos de reparation del epitelio. Microorganismos causantes: Gonococos ,Clamidia , trachomatis, Micoplasmas, Virus herpeticos ,Trichomona vaginaiis B. Neoplasia intraepitelial y cáncer de cervix Displasia: alteracion del epitelio afectado por un proceso neopiasico. Dependiendo de la displasia de cervix se designa el grado de NIC El NIC (neoplasia intraepitelial del cuello uterino) comienza en la union ciiindroescamosa en la zona de transformation. NIC I: lesiones indistinguibles del condiloma que pueden ser planas o acuminadas atipia coi•locitica, abundante DNA de VPH NIC II: presenta cels atipicas en las capas inferiores del epitelio escamoso, hay diferenciacion aunque anormal hacia celulas queratinizantes alteracion del cociente ntcleo-citoplasma, variaciones en el tamano de los nucleos, perdida de la polaridad, aumento de figuras mitoticas, mitosis anormales, NIC Ill. Conforme la lesion avanza hay una perdida progresiva de la relation nucleo- citoplasma hasta que es reemplazado totalmente por cels. Malignas *cancer infiltrante. *Factores predisponentes para el cancer de cervix Edad de 40 a 45 anos Infection por virus del papiloma humano *Mencione los serotipos oncogenicos del VPH relacionados con el cancer de cervix alto riesgo: 16, 18, 31 bajo riesgo: 6, 11, 22,44 *Describa la secuencia de pasos en el mecanismo patogenico del cancer de cerviz actividad sexual exposition al VPH1 Zona de transformation cervical Epitelio escamoso epitelio cilndrco endocervical Bajo grado alto grado lesion glandular intra epitelial 98
99. Infrecuente tabaquismo,fact.inmunológico adeno carcinoma infiltrante Paridad elevada , anticonceptivos Alteracines geneticas , tiempo Carcinoma epidermode infiltrante porque la promiscuidad es un antecedente importante en esta patologia? Por el componente epidemiologico de esta enfermedad, que influye en la patogenia del agente de transmision sexual, es importante: Edad temprana del primer coito Las parejas sexuales numerosas. Una pareja masculina con numerosas parejas sexuales previas Que sucede con el gen p53 en la patogenia de esta enfermedad? La oncoproteina E6 que se encuentra en los tipos 16 y 18 del virus del papiloma humano se une al gen superesor tumoral p53 y acelera su degradation proteolitica. Algunos canceres del cuello uterino se asocian a mutaciones en el gen p53, to que implica otros modos de desarrollo del cancer como las mutaciones en las celulas del huesped. *Mencione las tres formas macroscópicas del cáncer de cervix El carcinoma cervical infiltrante se manifiesta a traves de tres patrones: Fungoso (exofitico), ulcerado e infiltrante *Haga un breve descripción de las diferentes formas histologicas del cancer de cervix -95% de los carcinomas epidermoides estan formados por celulas grandes, unas veces queratinizadas (bien diferenciadas), y otras no, (moderadamen te). -5% carcinomas epidermoides de celulas pequenas poco diferenciadas -carcinomas indiferenciados de celulas pequenas, ( carcinomas neuroendocrinos o de " celulas en avena") se asocian con VPH de alto riesgo de tipo 18, pronostico malo *Mencione la estadificacion c Inica del cancer de cervix relacionandola con la evolution clfnica Estadio 0: carcinoma in situ (NIC lil) Estadio l: carcinoma confinado al cuello uterino Ia. Carcinoma preclfnico, diagnosticado por microscopfa, pero que muestra lal. infiltraci6n microsc6pica minima del estroma (carcinoma minimamente infiltrante) 1a2. infiltraci6n microscopica de Ia estroma menor de 5 mm de profundidad carcinoma microinfiltrante) lb. Carcinoma histol6gicamente infiltrante del cuello con un estadio superior al lag Estadio II: El carcinoma se extiende mas ally del cuello uterino, no alcanza la pared pelvica. Afecta a Ia vagina, pero no alcanza su tercio inferior Estadio III: se extiende hasta Ia pared pelvica. El tumor afecta el tercio inferior de la vagi,ia Estadio IV: se extiende mas ally de Ia pelvis verdadera o infiltra la mucosa de la vejiga o recto Patologia mas comun de endometrio 99
100. A. Endometritis *Aguda: se limita a las infecciones bacterianas que surgen despues de un parto o un aborto. La reaction inflamatoria se limita al intersticio y es inespecffica, remite con el legrado Agentes etiol6gicos La retenci6n de los productos de Ia conception Estreptococos hemolfticos del grupo A, estafilococos y otras bacterias *Crdnica: se observa en paciente que padecen EIP cr6nica, cavidad endometrial posparto 0 posaborto, pacientes con dispositivos anticonceptivos intrauterinos, en Ia tuberculosis, como consecuencia del drenaje de una salpingitis tuberculosa Chlamydia = infiltrados celulares inflamatorios. B. Endometriosis y Adenomiosis *Mencione que es endometriosis y su diferencia con adenomiosis Endometriosis: describe la presencia de estro a o glandulas endometriales en localizaciones anormales, fuera del utero. Adenomiosis: Ia interfase endometrial suele estar bie delimitada; sin embargo algunas glandulas del endometrio pueden extenderse por debajo de Ia interfase, formando nidos profundos dentro del miometrio y produciendo un proceso que se conoce corno adenomiosis Mencione las diferentes teorías relacionadas con la endometriosis y de un ejemplo: Teoria de la regurgitacion. La menstruación retrograda a traves de las trompas seproduce de manera regular incluso en muieres normales y podria dar lugar a ladicem inacion del tejido end.ornetria! en la cavidad peritoneal -Teoria metastasica: el endometrio se podria originar del epitelio celomico, que es el origen de la propia mucosa endometrial -Teoria de la diseminacion vascular o linfatica: podria explicar la presencia de lesiones de endometriosis en los pulmones o los ganglios linfaticos. *Mencione manifestaciones clinicas asociadas a endometriosis dismenorrea, dispareunia y dolores pelvianos, debido a las hemorragias que aparecen en la pelvis y en las adherencias periuterinas. Dolor al defecar= afectacion de la pared rectal Disuria= afectacion de la serosa de la vejiga urinaria Irregularidades menstruales Esterilidad iPorque la endometriosis puede causar esterilidad? *Describa los hallazgos histologicos de la endometriosis 100
101. Aparicion de nodulos de color rojo azulado o pardo amarillento en las superficies serosas del lugar afectado o inmediatamente por debajo de las rnismas. La organizacion de las hemorragias produce adherencias fibrosas entre las trompas, los ovarios y la desaparicion del saco de Douglas. El diagnostico histologico exige el hallazgo de: glandulas endometriales, estroma y pigmento de hemosiderina ique son los quistes de chocolate? Los ovarios pueden aparecer intensamente deformados por grandes espacios quisticos, que estan Ilenos de restos sanguineos de color marrbn y que forman los Ilamados quistes de chocolate C. Hiperplasia endometrial *Cual es la principal manifestacion clinica asociada a hiperplasia endometrial hemorragia patologica Relacionada con un nivel anormalmente alto y prolongado de estimulacion estrogenica, acompanado de disminucion o ausencia de la actividad progestacional *ititencione la histologia de los diferentes tipos de hiperplasia endometrial -Hiperplasias de grado bajo: hiperplasia simple e hiperplasia compleja. Hiperplasia simple: Alteraciones en la arquitectura de las glandulas que producen irregularidades en la morfologia de las glandulas con alteraciones quisticas. Mitosis no muy pronunciadas. Estroma entre glandulas = aumentado. Puede evolucionar hacia adenocarcinoma, atrofia q-uistica Hiperplasia compleja: Aumento de numero y tamano de las glandulas endometriales, glandulas apinonadas con tamanos desiguales, de tamanos desiguales y formas irregulares, sin atipia -Hiperplasia de alto grado: (hiperplasia atipica o hiperplasia adenomatosa) mayor agrupamiento de glandulas y mayor complejidad, epitelio irregular, estratificado y con imagenes festoneadas con forma de penachos. Atipia: citomegalia, perdida de la polaridad celular, hipercromatismo, prominencia de los nucleolos y afectacion de la relacion nucleo -citoplasma *Que relacion guarda la hiperplasia endometrial atipica y el cancer endometrial Hay una evoluc16n progresiva de los cambios endometriales que desde la hiperplasia, pasando por unos cambios en el endometrio, produce carcinoma. Aparece en la menopausia o asociada a una anovulacion persistente en mujeres jovenes. Las afecciones que clan lugar esta hiperplasia son : enfermedad poliquistica del ovario, tumores ovaricos funcionantes de celulas de la granulosa, funcion cortical excesiva y admon. prolongada de estrogenos. D. Cáncer de endometrio *Incidencia Mayor frecuencia en: muieres de 55 a 64 anos; obesidad, diabetes, hipertension arterial, esterilidad, * Patogen is 101
102. -estimulacion estrogenica prolongada y de hiperplasia endometrial tumores secretores de estrogenos, tratamiento sustitutivo de estrogenos hiperestrinismo o hiperplasia previa: tumores endometriodes= relacionado con inestabilidad de microsatelites subtipos serosos= expresion excesiva de p53 *Morfologia tumor polipoide localizado o como tumor difuso que afecta a toda la superficie endometrial adenocarcinomas, estructuras glandulares revestidas por celulas epiteliales cilin dricas estratificadas con caracteristicas malignas -bien diferenciados: adenocarcinomas con metaplasia escamosa= benignos, adenoacantoma -adenoma mal diferenciado= perdida de la diferenciacion glandular y presencia de areas solidas, carcinoma papilar seroso carcinoma de celulas claras ESTADIOS I. carcinoma circunscrito al cuerpo uterino II. carcinoma que afecta cuerpo y cuello del utero III. carcinoma que se extiende fuera del utero pero no fuera de la pelvis verdadera IV. carcinoma extendido fuera de la pelvis que afecta a la mucosa de la vejiga y recto *segun el tipo histologico G1 : adenocarcinoma bien diferenciado G2: adenocarcinoma bien diferenciado con zonas solidas G3: carcinoma indiferenciado partial o totalmente solido incluidos adenomas serosos y de celulas claras. GUIA 26 CARCINOMA EPIDEMOIDE DE CERVIXPag. 1160 - 1161 Factores de riesgo:Edad temprana del primer coito , Parejas sexuales numerosas , Empleos de conceptivos orales Infecciones genitales asociadas Oncogenes virales - E6 Y E7 Solamente 15% de los canceres del cervix no se asocian al HPV. DNA del HPV esta en 85% de cancer uterino, 90% en lesiones pre cancerosas y condilomas. HPV de alto riesgo - 16, 18 32, 33 producen transformacion maligna - carcinoma cervico varginal. Verugas anales y condiloma HPV 16 y 18 poseen una ocoproteina E6 que se une al gen supresor tumoral p53 o e acelera degradacion proteolitica. 6, 11, 42 y 44 - bajo grado de malignidad 102
103. ENDOCERVIX: Cilindrico simples, glandulas docervicales Quistes de Naboth Comienza la displasia a nivel escamocoloncervix EXOCERVIX: Epit. Plano estratificado sin queratina NIC I : Primer tercio - displasia ligera --NIC II : 2/3 displasia moderada--NIC III: 3/3 severo o carcinoma in situ Se trapasa a la memb. Basal = carcinoma de cervix in situ (histerectomia) Formado por celulas grandes queratinizadas (bien diferenciadas) o no queratinizada (moderada/diferenciadas) . Evolucion Clinica: Evolucionan lentamente a lo largo de muchos años. Sintomas: hemorragia vaginal irregular, leucorrea, dolor o sangrando con el coito y disuria Signo: Desprendimiento de las celulas anormales del cuello uterino. DIAGNOSTICO: Frotis de Papanicolau, exame citologico (presencia de una lesion cervical precancerosa o de un cancer), estudio histologico (biopsia), examen colposcopico del cuello uterino donde las lesiones NIC se caracterizan por la presencia de placas blancas en el cervix despues de aplicar acido cetico. Los canceres invasores - histerectomia y las lesiones avancadas a la irradiacion. Estadio IV mueren como consecuencia de la extension local del tumor, dentro de la vejiga urinaria, los ureteres, pielonefritis e hiperazoemia. Inicio de vida sexual temprana, varios companeros sexuales, infidelidad masculina Etiologia: VPH com P53 (+), tipos 16, 18 ... Queratinizacion individual Nidos de celulas neoplasicas Diseminacion hematogena Neoplasia maligna Mitosis Atipicas com perlas corneas, nucleos evidentes hipercromaticos, cromatina gruesa 40 - 45 años - cancer invasor, 30 años - canceres de alto grado. Perdida de glandulas endometriales Hay areas de hemorragias o ulceracion. Pleomorfismo celular Relacion entre VPH y Ca,. De cervix 103
104. Guía 27 NEOPLASIAS DE OVARIO. 1.- INCIDENCIA DEL CÁNCER DE OVARIO 6% de todos los canceres de la mujer. 5to lugar de freq de cancer en mujeres de USA. 2.-DATOS CLÍNICOS : Dolor abdominal y distension. Sintomatologia urinaria y gastrointestinal por compresion, hemorragia vaginal 3.-FACTOR GENÉTICO ASOCIADO: 80% gen BRCA 1 localizado en7g21 30% encogen HER I /neu 50% alteracion de p53 4.-CLASIFICACIÓN DE LA OMS: a) De cels epitelales: Seroso, mucinoso, endometroide, de eels claras de brenner. b) b)De eels germinales: teratoma, disgerminoma, del seno endodermico, coriocarcinoma. c) Del estroma /cordon sexual : Fibroma, de la teca, de eels de sertoli y leydig d)Metastasis. MARCADORES: Antigen 0-125 en tumores epiteliales y del seno endodermico SINDROMES ENDOCRINOS Mas frecuentemente en el teratoma mondermal. BILATERALIZACIO Y MALIGNIDAD: Tumores epitpliales.' 5.-TUMORES EPITELIALES: . SEROSOS: Tapizados de eels de epitelio cilindrrico simple ciliado y Ilenos de un liquido seroso con forma de quiste. Su pronastico depende de su capacidad invasora y su diferenciacion. MUCINOSOS: Formacion de multi'les masas quisticas que puieden alcanzar grandes tamanos. Estate llenos de un liquido gelatinoso y revestids de epitelio cilindrico simple sin cilios. ENDOMETROIDE: Se distinguen de los anteriores por presencia de glandulas tubulares similares a las de endometrio. DE CELS CLARAS: Presencia de gdes eelss epiteliales con abundante citoplasma claro. Tinden a ser muy agresivos y tienen dos patrons de crecimiento: tumoral solido y quistico. DE BRENNER: Adenofibromas generalmente poco comunes formados por nidos de eels transicionales similares al epitelio de la vejiga. EVOLUCIÓN CLÍNICA: Diagnostico dificil hasta estadios avanzados. Por esto, oralmente estan diseminados al diagnostico. Es dificila la supervivencia a 5 y 10 aflos. Presentan dolor abdominal, ascitis, hemorrragia vaginal, perdiad de peso, sintomas gastrointestinales-o urinarios. 6.- TUMORES DE LAS CELS GERMINALES: TERATOMA: Son de tres tipos, maduro, inmaduro ocón transformación maligna, y monodermal. Maduro o benigno: quistes pi-ovistos de eels tutipotenciales. Formados de una capa similar a la dermis que puede tener pelo, dintes, cartilage, hu~eso, tej tiroideo etc. El componente epidermoide se malignaliza mas freq. Inmaduro: Formado de diversos tejidos de tipo embrionario, mas que de adulto. Puede contener tejido en vias de diferenciacion a tejido oseo, muscular o cartilaginoso, asi como glandulas o tej nervioso. Su grado de malignidad va del I al 3 y esta determinado por la cantidad de neuroepitelio inmaduro presente. Monodermales: Son de 2 tipos, el de estroma ovarico (hecho de tejido tiroideo funcional que provoca hipertiroidismo) y el carcinoide similar al tumor carcinoide de intestino. 104
105. DISGERMINOMA: Esta formado por gdes celulas vesiculosas de propolasma claro y. nucleos homogeneos y limites bien definidos. Son malj nos_pero poco agresivos y muy sensibles a la radioterapia. Son el equivalente del seminoma (que ocurre en los hombres) DEL SENO ENDODERMICO: Deriva de un carcinoma embrionario multipotencial que se desarrolla como saco vitelino. Producen alfa fetoproteinas y alfa anti tripsina. Estan formados por un vaso sanguineo rodeado de eels germinales dentro de un espacio tapizado por cuerpos de Schiller D all. Son muy agresivos pero sensibles a quimioterapia. CORIOCARCINOMA: Ocurre por la diferenciacion de tejido germinal a tejido placentario. Normalmente se combina con otros tipos de tumores. Son identicos a los tumores de placenta y producen gonadotropina corionica. TUMORES DEL ESTROMA DEL CORDÓN SEXUAL: ORIGEN: Provienen del estroma ovarico proveniente de los cordons sexuales gonadales. TUMORES DE LA GRANULOSA TECA: Esta formado por eels de la granulosa y a veces se combina con eels de is teca. Como son productores de estrogneso pueden producir pubertad precoz en prepuberes, hiperplasia edometrial, enfermedad quisica mamaria y cancer endmetrial en adultas. Son de comportamiento irregular y pueden maligni7arse. TECOMA FIBROMA: Formados por fibroblastos o eels fusiformes redondeadas llena. de lipidos. Suelen ser masas solidas esfericas o lobuladas. Se pueden complicar con hid.rotorax y ascitis (Sx de meigs). TUMORES DE SERTOLI LEYDIG; 0 androblastomas: son tumores que suelen causar masculinizacion y so bien diferenciados. Estan formados por tubulos con cels de sertli o leydig.. GUIA 27 ENDOMETRIOSIS Pag. 1163 - 1164 Presencia de estroma o de glandulas endometriales fuera del utero = en ovarios, trompas, tabique recto vaginal. Hay glandulas, estroma, musculo, grasa, areas de hemorragias. Ocasiona esterilidad, dismenorrea, dolores pelvianos, irregularidad mesntruales. Tercero y quarto decenios Origen: Teoria de la regurgitacion ( la menstruacion retrogada a traves de las trompas de falopio). Teoria de la metaplasia ( el endometrio podria formase directamente del epitelio celomico) , Teoria de la diseminacion vascular o linfatica ( lesiones endometriasicas en los pulmones o los ganglios linfaticos) 105
106. Evolucion Clinica: Intensa dismenorrea, dispareunia y dolores pelvianos debido a las hemorragias que aparecen en la pelvis y las adherencias preulterinas. El dolor al defecar indica afectacion de la pared rectal y la disuria reflera la afectacion de la serosa de la vejiga urinaria. Morfologia: Nodulo de color rojo azulado o pardo amarillento en las superficies serosas. Desaparicion del saco de Douglas. Restos sanguineos de color marron (QUISTE DE CHOCOLATE). DIAGNOSTICO HISTOLOGICO: Glandulas endometriales, estroma y pigmento de hemosiderina. GUIA 27 TUMOR DE CELS. DE LA GRANULOSA - TECA Pag. 1185 - 1186 Neoplasias ovaricas formadas por celulas de la granulosa y de la teca con grados de diferenciacion. 5% tumores ovaricos y 2/3 en mujeres posmenopausicas Clinicamente: pueden elaborar grandes cantidades de estrogenos, riesgo de malignizacion de la variedad tumoral de cels. De la granulosa. En las mujeres jovenes aparicion de puberdad precoz y en la mujer adulta, hiperplasia endometrial, enf. Quistica de la mama y de carcinoma endometrial. Algun que otro tumor de la granulosa produce androgenos - masculinizacion de la paciente. Ggranulosa - todos son malignos / los tumores formados por celulas de la teca casi nunca son malignos. Morfologia: tumores de celulas de la granulosa son unilaterales, grandes masas solidas y quisticas encapsuladas. Son coloracion amarilla (lipidos). Los tecomas son tumores solidos y duros. Los de celulas pequeñas, cuboideas a poligonales pueden crecer formando cordones, laminas o bandas anastomosadas; estructuras glandulares llenas de subs. Acidofia que recuerda a los foliculos inmaduros - cuerpos de CALL-EXNER.(aspecto grandular, estructuras rojas, separadas) Elaboran grandes cantidad de estrogenos ,riesgo de malignizacion del tumor. Hay foliculos inmaduros. Granulos de café = todo morado CALL - EXNER = foliculos abortivos / areas rosadas en forma de estrella Tumor del estroma del condon sexual 106
107. 107
108. Guía 28 ENF. DEL TROFOBLASTO Y GLÁNDULA MAMARIA l.- ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL, A)HISTOLOGÍA NORMAL DE VELLOSIDADES CORIONICAS: El corion se desarrolla de las cels trofoblasticas. El corion se convierte en placa corionica que se convierte en las vellosidades corionicas. El trofoblasto afecta alas capas endometriales formando lo que se conoce-como_dsid_ua. Al ponerse la desidua en contacto con la placa corionica forma las vellosidades corionicas (AKA corion frondoso). Las_ vellosidades primarias: Sincitiotrofoblastos y citotrofoblastos. Posteriorrnente ]as celulas rnesenquimatosas extraembrionarias entran a la vellosidad y la convierten en una vellosidad secundaria. Estas Se proyectan hacia las lagunas que forma la desidua basal. Estas vellosidades estan suspendidas en la sangre materna y no fijas a la desidua basal, se conocen como vellosidades libres.. -B) ENFE RM ED AD TRO FO BLASTI C A G ESTACI O NAL: Constituye un espectro de tumores y pseudotumores caracterizados por la proliferacion de tejido trofoblastico y asociados al embarazo. Son potencialmente. malignos. Las lesiones son: La mola hidatidiforme, (parcial o completa) que ocurre en 1000 a cada 2000 embarazos y es mas comun en oriente. Se les puede detectar mediante concentraciones de HGC circulante. El coriocarcinoma antes muy mortal ahora es curablemediante terapia. .d.. C) MOLA HIDATIFORME: Se caracteriza por una tumefaccion ouistica de la vellosida~ d plac aria acorn anada de proliferacion trofoblastica. Es la prec_ ursora_dm,_as freente del En la mola completa: todas ]as vellosidades estan edematosas y con ipertrofia trofoblastica difusa. Tiene atipia celular frecuente, niveles de HGC elevados. 90% tienen un patron diploide. 46 XX, derivadas del espermatozoide. (androgenesis). La mola parcial no presenta atipias y los niveles sericos y tisulares de HGC son bajos, pesenta edema de algunas vellosidades con proliferacion trofoblastica focal. El cariotipo es triploide. 69 XXY y a veces tetraploide 92 XXXY. Sp deben a la fecundacion de un ovulo por dos espermatozoides (uno X y uno Y). El embrion es viable por algunas semanas y pueden encontrase algunos tejidos embrionales. Casi nunca evoluciona a coriocarcinoma. La mayoria se forman en el utero. Se descubren hacia el 4to o 5to mes cuando hay un utero mas Grande de to normal. Es una masa friable y delicada con esLructuras quisticas como uvas, de pared fina y aspecto translucido. Puede haber un saco extraembrionario pequeno y colapsado. La mola completa muestra tumefaccion hidropica de las vellosidades, y ausencia casi total de vascularizacion. La sustancia fundamental es un estroma laxo mixomatoso y edematoso, que puede estar cubierto de una capa epitelial corionica de citotrofoblastos o sincitotrofoblastos. Al principio del cuadro hay sangrado acompanado de liquido acuoso y claro y pequefos fragmentos de tejido como uvas, utero de mayor tamano. Dx por medio de ecografia. La determinacion de HGC muestra niveles mucho mayores. Tx extirpacion por legrado o histerectomia. 80 a 90% no dan problemas, 10% se vuelven mola invasora y 2 a 5% a coriocarcinoma. D) MOLA INVASORA ;tejido parametrial y vasos sanguineos. Las vellosidades pueden producir embolias en sitios distant'-'s pero no crecen como autenticas metastasis. Clinicame.nte se inanif csta.por to mismo que ias anteriores.responde bien a quimioterapia yes beningna. 108
109. E) CORIO CARCINOMA: Uno de cada 20 mil a 30 mil embarazos to presenta. Mas frecuente en Asia. Va precedido de otros procesos: 50% mola hidatidiforme, 25% aborto previo, 22% gestacion normal. El resto embarazos ectopicos, teratoma genital y extragenital. Es un tumor blando carnoso de color blanco amarillento. Tiende a formar grandes areas de necrosis isquemica. Focos de reblandecimiento quistico y hemorragias extensas. Es una neoplasia pura de eels epiteliales por proliferacion anormal de citotrofoblasto y sincitiotrofoblasto. Puede haber anaplasia y hay abundantes mitosis atipicas. Va invadiendo ]as diferentes capas del utero. Habitualmente no produce masas grandes, se manifiesta por aparicion de manchas irregulares en la ropa de un liq sanguinolento pardo, y a veces maloliente. Cuando el tumor se descubre se observan lesiones metastasicas en radiografias de torax y huesos, con titulos de HGC mayores que en la mola. Altamente metastasico 50% pulmon, 30 a 40% vagina, y luego cerebro higado y rinones. F) TUMOR TROFOBLASTICO DE PLACENTA Es raro, se caracteriza por presencia de tejido trofoblastico proliferativo que invade miometrio. Esta formado por un trofoblasto intermedio. Tiene eels mononucleares no sincitiales grandes con citoplasma abundante. Son inmuno reactivas para el lactogeno placentario humano. Son invasores locales y a veces curan espontaneamente. 10% prod muerte por metastasis difusa. 2.- NEOPLASIAS MAMARIAS: A)ANATOMÍA E HISTOLOGÍA NORMALES En reposo tiene entre 6 y 10 conductos principales divididos en lobulillos (unidad funcional) los conductor drenan al seno galactoforo. Los lobulillos estan formados por conductillos revestidos de epitelio o acinos. El pezon y la areola estan revestidos de epitelio piano estratificado. Las glandulas areolares de montgomery crecen en el embarazo y lubrican el pezon. El epitelio escamoso del orificio del conducto se transforma en epitelio cuboideo de doble capa. Bajo el epitelio de revestimiento hay uua capa de eels. contractiles (mioepiteliales) El estroma esta hecho de tej conectivo denso mezclado con adiposo. (interlobulillar). Los lobulillos estan rodeados por estroma laxo mixoide que responde a hormona con linfocitos dispersos. (estroma intralobulillar) B) NÓDULO MAMARIO Y DX ANTA TOMO PATOLÓGICO. El 40% de las lesiones son alteraciones fibroquisticas. El 30% sin alteraciones. 13% con alteraciones diversas de caracter benigno. 10% cancer. 7% fibroadenoma. C) ALTERACIONES FIBROQUISTICAS: Son un grupo de alteraciones morfologicas que.freq carecen de importancia clinicsa y se observan el mayoria de ]as mujeres. Estas alt implican aumento de riesgo de carcinoma cuando son denominadas enfermedades proliferativas. Incidencia y patogenia: Son el problema mas frecuente de la mama. Se diagnostican a menudo entre los 20 y los 40 anos. Un factor importante es el desequilibrio hormonal, especialmente exceso de estrogenos y deficit de progesterona, Tres patrones de alteracion: formation de quistes metaplasicos apocrinos..(puede ser grande, y unifocal o pequeno y multifocal, aumento difuso de consistencia de tipo nodular. Los productos secretados al interior del quiste se calcifican. Color marron o azul. Pueden estar revestidos de grandes celulas 109
110. poligonales, con citoplasma eosinofilo y granular, nucleo pequeno redondo e hiprcromatico similar a epitelio apocrino de gdas sudoriparas. Al romperse el quiste y liberar su secretion provocan inflamacion cronica) Fibrosis Adenosis. Aumento de unidades acinares por lobulillo sin alteracion de la arquitectura. En ausencia de alteraciones mamarias proliferativas no hay aumento del riesgo de cancer, pero pueden provocar estres D) ENFERMEDAD PROLIFERATIVA MAMARIA: La hiperplasia epitelial es un aumento de ]as capas celulares debido a un aumento de la proliferation o defecto de apoptosis. SI hay mas de 4 capas celulares aumenta el riesgo de cancer. Se debe diferenciar entre hiperplasia benigna, atipica o cancer. Hay proliferation similiar a la del carcinoma lobulillar sin ocupar por completo los z acinos. - La adenosis esclerosante es el incremento del numero de acinos distorsionados y comprimidos que pueden parecer calcificaciones o masas palpables. Conlleva ligero riesgo a cancer. Los papilomas,aparecen en la profundidad de la mama y se asocian a otras alteraciones proliferativa de la mama y de etiologia diferente a los papilomas de conductos miscelaneos. E)TUMORES El fibroadenoma,es el tumor mas comun, posee un componente fibroso y uno glandular. Tiene origen policlonal y es de tipo benigno, aunque aumenta el riesgo de cancer ligeramente. Los tumores filoides nacen del estroma multilobulillar y pueden aparecer en cualquier edad sobre todo en sexto decenio. Son de bajo grado de malignidad. Las de alto grado son muy rarasy agresivas, Ilamado cistosarcoma filoides. CA DE MAMA 20% de las muertes en ]as mujeres se deben a este cancer cuya incidencia a aumentado en los ultimos 80 anos INCIDENCIA E EPIDEMILOGIA Ocurre principalmete alrededor de la menopausia pero es posible a cualquier edad despues de los 25 es mas comun en occidente.La predisposicion genetica 'esta bien definida pues es mas comun en mujeres con parientes afectados , y mas probable entre mas jovenes hallan sido los pacientes FACTORES DE RIESGO Menarca temprana y menopausia tardia . Nuliparidad, Obesidad, Cambios fibroquistico o hiperplasicos . ETIOPATOGENIA. Existen 3 factores importantes : Predisposicion genetica(por la evidencia epidemiologica. Realacionado con los genes p53, BRC 1) Exceso de estrogenos (Ya que el epitelio posee receptores y la produccion, de sus autofactores de crecimiento tumurales depende de estrogenos) Influencia ambiental(Como por ejemplo d eta rica en grasas, alcoholismo,) CLASIFICACION Y DISTRIBUCION. Es mas comun en el seno izquierdo y solo el 5% es bilateral. La mayoria aparecen el el cuadrante superior externo se dividen en: A) No invasivos 1 A.- Carcinoma Intraductal 1 B.- Igual a la mas enfermedad de Paget. 2.- Carcinoma Lobular Insitu 110
111. B) Invasivos. 1 A.- CA Ductal Invasivo ,1 B.- Igual que 1 A mas enfermedad de Paget. 2.- CA Lobular Invasivo , 3.- CA Medular , 4.- CA Coloide , 5.- CA Tubular 6.- CA Adenoquistico , 7.- CA Apocrino , 8.- CA Papilar Invasivo. CARCINOMA In situ Se tratan de celula mu_y malignas que no pueden invadir la membrana basal pero si produce dano extenso en el seno(cuando invaden el pezon se convierte en enfermedad de Paget comumente hay celula de alto grado de malignidad con proliferacion rapida con areas de necrosis ductal frecuentemente calcificadas lo que da una apariencia de tipo queso ( comedocarcinoma) tambien puede.tener un patron solido con estructuras extras de tipo ductal( cribiforme) en raras ocasiones presenta patron ductal( carcinoma intraductal papilar) CARCINOMA Invasivo 1.-Estroma fibroso denso con formacion de nodulos rigidos. Hay celulas tumurales malignas en el interior de los ductos acomodadas en : Cordones, Nidos solidos, Glandulas, tilasas anastomosadas y cualquier combinacion de estas la atipia es variable y de esto depende la gradificacion del tumor 3.- Se caracteriza por hojas de celulas grandes sincitiales con nucleos pleomorficos y un infiltrado linfocitico moderado 4.- Hay Lagos de mucina amorfa que se extiende a espacios contiguios y flotando en ellos hay islas de celulas neoplasicas. 2.- Lineas de celulas infiltrantes en fila india dispersas a traves de la matriz fibrosa. EVOLUCION CLINICA Se Descubren como una masa solitaria indolora, aunque cornumente ya se expandieron a nodulos axilares, entre mas grande sea la lesio y mas grande sea la edad de la paciente memor es la probabilidad de erradicacion. TEMA 28 CARCINOMA MAMARIO Pag. 1212 - 1222 Genetica: BRCA1 = crom. 17 BRCA2 = crom. 13 No hay riesgo con anticoceptivos orales HALLAZGOS - Cnceres Invasores: Se extienden en todas direcciones, se adhieren a la fascia profunda de la pared toracica, retraccion y formacion de hoyuelos en la piel (caract. Del crecimiento maligno), piel de naranja ( bloqueen la zona local de drenaje cutaneo y causa linfedema y engrosamiento de la piel), tumefaccion, enrojecimiento y dolor agudo a la palpacion, tejido adiposo, calcificaciones, celulas necroticas. 111
112. Incidencia: Influencias geograficas, predisposicion genetica, edad creciente, duracion de la vida reprodutiva (menarquia temprana y la menopausia tardia), edad a la que ha tenido el primer hijo ( + de 30 años), obesidad, estrogenos exogenos, ., nuliparidad. Etiologia y Patologia: Las mutaciones en la linea del gen supresor de tumor p53 (Sind. De Li-Fraumeni) son responsables de casos raros de cancer familiar. Un gran numero de familias en las que se desarrolla cancer de mama a edades tempranas se ha localizado un gen en un pequeño locus del cromosoma 17p21. Este gen denominado BRCA1 esta relacionado tambien con el cancer de ovario. Gen susceptible 17q21 (BRCA1) 50% surgen en los cuadrantes superoxternos. No invasores : Carcinoma Intraductal, Car. Intraductal con enfermedad de Paget * Car. Lobullilar in situ - Invasores: Car. Ductal infiltrate con enfermedad de Paget **** + comun Diseminacion a traves de las vias linfohematogenas, 60 al 80% de todos los canceres mamarios. diseminacion linfatica. La mitad de todas las pacientes Tejido fibroso , nodulos bien delimitados, consistencia tieden metastasis en los ganglios linfaticosen el dura cartilaginosa, nidos solidos de celulas, tubulos, momento del diagnostico de cancer de mama. glandulas y masas anastomosadas, nucleos Mamografia a los 40 años de edad y posteriormente hipercromaticos con nucleos regulares e irregulares, cada 1 o 2 años, excepto en grupos de alto riesgo. invasion de espacios perivasculares y perineurales, Adenocarcinoma infiltrante, factores geneticos, vasos sanquineos y linfaticos, graduacion : grado de exposicion a extrogenos sinteticos. atipia nuclear y la diferenciacion histologica (formacion Incidencia maxima en la menopausia o despues de ella. de tubulos) 112
113. TEMA 28 - MOLA HIDATIDIFORME Hinchacion quistica de las vellosidades placentarias, acompañada de una proliferacion trofoblastica. Son pacientes embarazadas de 4 a 5 meses que presentam hemorragias vaginales y un utero mayor de lo que corresponde a la edad del embarazo. Adolescentes o entre 40 y 50 años Son las precursoras mas frecuente de un coriocarcinoma MOLA COMPLETA: Vellosidades estan edematosas, hiperplasias trofoblasticas difusa. 90% patron diploide (46XX o 46XY) Se supone que se originam de la fecundacion de un SOLO espermatozoide de un ovulo que ha perdido sus cromosimas = androgenesis. NO se produz el desarrollo embrionario Ha substancia fundamental de las vellosidades es un estroma laxo, mixomatoso y edematoso y pueden cubiertas por una capa de epitelio corionoco tanto el citotrofoblasto como el trofoblasto sincitial. Ausencia o desarrollo insuficiente de vascularizacion de las vellosidades. GCH serica elevada No contiene partes fetales MOLA PARCIAL: Hay edema de las vellosidades corionicas Proliferacion trofoblastica parcial, focal y ligera Cariotipo triploide (69XXY) Fecundacion de un ovulo por dos espermatozoides. El embrion es viable durante unas semanas y por eso pueden encontrase partes fetales cuando se produce el aborto. Formacion de tejido fetales Evolucion Clinica: Hemorragias uterinas anormales en las primeras fases del embarazo, con evacuacion de un liquido acuoso y claro y de pequenos fragmentos de tejido que tienen el aspecto de pequenas masas parecidas a UVAS. Gonadotropina elevada Tratamiento: Legrado completo - deseo de fertilidad Histerectomia - no deseo Origen celular de sinsitio trofoblasto TIPOS: mola hidatidiforme (parcial o completa), mola invasora y coriocarcinoma Son las precursoras + frecuentes de un coriocarcinoma Ausencia de vasos sanquineos Degeneracion hidropica Hiperplasia de las cels. Del trofoblasto Zona hipocelular com agua = hidropica Hemorragia vaginal GUÍA 29 NEOPLASIAS DE TESTÍCULOS Y RENALES 113
114. 1.-NEOPLASIAS DEL RIÑÓN: A)BENIGNAS Adenoma papilar renal: Son lesiones pequenas y discretas originadas en los tubulos renales. Son pequenas lesiones de menos de 2. cm de diametro con forma de nodulos de colo gris amarillento, palidos y encapsulados aparentemente. Estan formados por estructuras papilomaatosas llenas de vellosidades que se proyectan hacia el interior del quiste. A veces sepueden diferencia como tejido glandular o tubular, y a veces no se diferencia en nada. Raqra vez muestran atipia, pero son indistinguibles de los adenocarcinomas y por eso se les denomina lesiones precursoras, haciendo la principal diferenciacion en base al tamano (casi'siempre diametro > 3cms = adenocarcinoma. Fibroma o hamartoma Focos de tejido de color tlanco grisaceo de consistencia firme loe en el interior de las piramides formadas a base de eels intersticiales renales similares a los fibroblastos y colagena. Angiomiolipoma: Tumor benigno formado por vasos sanguineos, muse liso y tejido adiposo, comun en pacientes con esclerosis tuberosa. Oncocitoma: Tumor epitelial de eels eosinofilas con nucleo pequeno y redondeado. Dichas cels tienen un alto contenido de mitocondrias. Son bien encapsulados de un color pardo relativamente homogeneo. Se clasisfican en tres grados, siendo los grado uno siempre benignos y sin metastasis. Los ultimos dos niveles metastatizan en raros casos. B) MALIGNAS Nefroblastoma / Tumor de Wilms: Es el tumor renal primario mas freq en la .nmez, soliendo diagnosticarse entre los 2 los `os de edad. Esta relacionado con malformaciones congenital" El riesgo de padecer el tumor esta representado por tres grupos, dos de ellos, aquellos con sindrome WAGR (aniridia, anomalia genital, retraso mental) y aquellos con el sindrome de Dennys-Drash (disgenesia gonadal con seud rmafroditismo masculino) presentan lesion en el cromosoma i 1o13, afectando el gen WT-1 aunque el tipo de lesion es diferente. (delecion para el primero y mutacion para el segundo.). El tercer grupo esta compuesto por aquellos con Sx de BeckwithWiedemann (hemihipertrofia, quistes renales medulares y citomeglia suprarrenal.)presenta una lesion en el cromosoma 11 p 15.5, afectando al gen WT 2.. Es posible la interferencia de otros genes en el desarrollo de este tumor, ya que hay pacientes que presentan este tumor sin lesiones de estos dos genes. La lesion precursora es la nefroblastomatosis, o sea la presencia de focos de elementos nefrogenicos inmaduros. Macrosdopicamente es un tomor de masa solitaria, blando y homogeneo de color marron grisaceo. Se caracteriza por intentos reconocibles de recapitular las diferentes etapas del origen renal. Hay una combination clasica de cels del blastema s del estroma y epiteliales aunque sus porcentajes varien. La diferenciacion del epitelio suele ser en forma de tubulos o glomerulos mal completados. Las cels del estroma suelen tener.diferenciacion fibrotica o mixoide, pero es posible la diferenciación a musc. esqueletico. Puede haber tambien epitelio escamoso o mucinoso, miisculo 114
115. liso, tejido adiposo, cartilago y tejidos precursores de hueso y nervios" Solo el 5% contienen focos anaplasicos. La mayoria de los ninos presentan una gran masa abdominal que puede llegar hasta la pelvis. Hay tambien hematuria, dolor abdominal tras algun incidente hemorragico, obstruccion intestinal e hipertensior.. Actualmente con tratamiendo de cirugia quimioterapia y radioterapia el tumor tiene una tasa de supervivencia a largo plazo del 90%. tumo#res estna bien diferenciados, pero hay algunos con alto grado de atipia celular. Los tres signos basicos son dolor costovertebral, he t a y masaa bal~t able siendo la hematuria la mas comun. Sin embargo este sintoma puede ser intermitente y microscopica dificultando el diagnostico. Puede dar otras manifestaciones mas tardias como fiebre, malestar general, debilidad y perdida de peso. Puede ademas provocar varios sindromes paraneoplasicos como policitemia, hipercalcemia, HAS,disfuncion hepatica, feminizacion o masculinizacion, rushing, eosinoflia y amiloidosis. El sitio de metastasis mas comun es pulmon, seguido de hueso. 2.-NEOPLASIAS TESTICULARES: A) GENERALIDADES Se dividen principalmente en dos grupos, los de eels germinales normalmente malignos y los del estroma normalmente benignos. Cerca del 95% se originan en las eels germinales. B) TUMORES DE CELS GERMINALES 1.-CLASIFICACIÓN E HISTOGENESIS Pueden dividirse vagamente en dos grupos, los que se diferencian a un solo tipo+sualr (40%) y los que se diferencian a mas de uno (60%). El GRAN problema es que las eels germinales se pueden diferenciar a cualquier tipo tisular o a tej indiferenciado (carcinoma embrionario) que a su vez puede diferenciarse a cualquier tejido, a tejido extraembrionario (coriocarcinoma, tumor del saco vitelino) o diferenciarse en mas de un tipo de tejido (teratoma.) 2.-PATOGENIA Existen tres factores de riesgos relacionados con alterac16n de Las cels germinales (disgensia testicular, criptorquidea y aiteraciones geneticas). Ademas, es casi patognornonico la presencia de un isocromosoma de brazo corto del cromosoma 12, o sea (12p). 3.-DESCRIBE: Seminoma: Es similar al disgerminoma ovarico yse presenta en dos variedades, ti ico ana lasico,. Es comun cerca del cuarto decenio de la vida. Y presenta. una superficie homQgena y to ulada sin hemorragias ni necrosis.. Se presentas las celulas del seminoma, que son grandes, redondeadas o poliedricas con membrana celular y citoplasma claro acuoso y nucleo hipercromatico con dos nucleolos. 10% de estos tumores contienen eels gigantes sincitiales, similares a tej placentaro pero mas grandes y contienen HGC . Por to-gral hay bridas fibrosas que forman lobulillos de eels neoplasicas, dichos, tabiques presentan infiltrado por linf T, y a veces granulomas. Seminoma epermatocitico. Este es un tumor que ocurre post a los 65 aiios, de crecimiento lento y buen pronostico. Macroscopicamente es mas grande que el seminoma clasico, presenta una superficie blanda y friable de color gris palido. Poseen tres tipos de eels: 1) eels de tamano medio con nucleos redondeados y citoplasmas eosinofilos que son por mucho las mas numerosas. 2)Cels pequenas con un estrecho anillo de citoplasma eosinofilo. Y 3) celulas gigantes dispersas con uno o mas nucleos. Tumor del saco vitelino Es el mas comun en ninos menores de 3 mss. Presenta un aspecto mucinoso homogeneo no encapsulado de color blanco amarillento. Se encuentra el aspecto reticular o de trama de encaje, formado por eels cuboideas o alargadas, asi como estructuras papiloides o cordones solidos, En 46150% hay un seno endodermico (un eje mesodermico con un capilar central y dos'C"apas de eels parietal y visceral similares a glornerulos prematuros). Se detecta alfa-fetoproteinas y,j;!fa antitripsina. . 115
116. Coriocarcinoma`Altamente maligno y formado por,citotrofoblasto y sincitiotrofoblasto. Suelen ser lesiones pequelas manifestadas unicamente como un nodulo palpable. Crece tan rapido, sin embargo, que a veces el tumor primariop puede morir y dejar solo una cicatriz fibrosa y sus .metastasis. Por esto, las hemorragias y las necrosis son extremadamente frecuentes. Las celulas del sincitio tienen nucleos hipercromaticos irregulares y lobuladoscon citoplasma eosinofilo vacuolado. Las eels del citotrofoblasto suelen ser mas regulares con bordes bien definidos y citoplasmas claros. Hay al#nento de la HGC. Ter Tumores complejos con distintos tipos celulares..Son comunes en ninos pequenos pero sus forrnas puras, igual que las del coriocarcinoma, son raras. Existen tres tipos, el maduro (formada por eels bien diferenciadas y maduras pero sin ningun orden de tipo nervioso, muscular, cartilago, epitelio escamoso, tiroides y epitelio bronquial etc inmersos en estroma mixoide) e_l inmaduro (que es algo asi como unpunto intermedio entre el carcinoma er•:brionario y el teratoma maduro con elementos de las tres capas embrionarios no bien diferenciados pero si identificable como el tejido del que es. Precursor, ademas de no presentar caracteristicas citologicas de malignidad a pesar de ser malignos) y el de transformacion maligna (igual al anterior pero con caracteristicas evidentes de malignidad.) Tumor mixto Es basicamente la combinacion en un solo tumor de cualquier tipo de los anteriores, to que es mucho más freq que una forma pura. La, combinacion mas"comun pero no la unica es: Teratoma, carcinoma embrionario, tumor del., saco vitelino y sinciti trofoblasto. 4.-CUADRO CLINICO Normalmente el unico signo es la presencia de una masa testicular indolora. Ahora, es importante diferenciar el seminoma de otros tipos de tumores, pues este es menus agresivo, mas localizado y notablemente mas radiosensible C) TUMORES DEL ESTROMA GONADAL I.-TUMOR DE LEYDIG / INTERSTICIALES: Aparecen a cualquier edad, en especial entrelos 20 y los 60. Pueden producir androgenos; estrogenos v hasta corticoides. Pueden provocar ginecomastia y en ninos tienen efectos hormonales evidentes como pubertad precoz y feminizacion. Forman normalmente nodulos < de 5 cm que producer tumefaccion testicular. Las eels de leyidg.tumorales son muy similares a las anteriores con un citoplasma eosinofilo granular y un nucleo redondeado, a veces con vacuolas. En el 25% hay cristales de Renke. 2.-TUMOR DE SERTOL I / ANDROBLASTOMA Formado por multiples celulas de sertoliv a veces de la granulosa dispuestos en forma de cordones similares a tubulos seminiferos inmaduros. Normalmente son benignos pero a veces presentan anaplasia y caracteristicas malignas. Pueden producir estrogenos y androgenos pero rara vez en cantidades suficientes como para provocar un sx endocrino. 116
117. TEMA: 29 TUMOR DE WILMS (nefroblastoma) - riñon pag. 513 - 516 Tumor renal primario + frecuente durante la nines - 2 y los 5 años. Rrelacion entre malformaciones y las neoplasias, las lesiones premalignas, teoria de la oncongeneses en dos golpes, similitud entre el tumor y la histologia del desarrollo. Sindrome de WAGR: aniridia, anomalias genitales y retraso mental. Gen autosomico dominante para la aniridia en la banda p13 del cromosoma 11. Cerca de este, tambien en la banda p13 esta el WT-1, gen asociado al tumor de Wilms, y que se expresa en los rinoñes y las gonadas del feto humano en desarrollo. anomalia genetica de estos niños se situa en la banda p13 del cromosoma 11. Es una mutacion negativa dominante en el gen WT-1 que afecta a sus propiedades de union al ADN y NO una delecion. Sindrome de Beckwith-Wiedemann: Agradamiento de los organos del cuerpo, hemihipertrofia, quistes renales medulares y celulas anormalmente grandes en la corteza suprarrenal (citomegalia suprarrenal). El locus genetico se encuentra en la banda p15.5 del cromossoma 11 distal al locus WT-1. Una disomia paterna uniparental para el 11p15.5 , sugiere que el locus WT-2 desempeña un papel de impresión genomica. Estes pacientes tienen mas riesgo de desarrolar hepatoblastomas, tumores de la corteza suprarrenal, rabdomiosarcomas y tumores pancreaticos. La nefroblastomatosis, lesion precursora o premaligna , esta relacionada con la genetica molecular. Este termino hace referencia a focos multicentricos o difusos de elementos nefrogenicos inmaduros en zonas de parenquima renal no neoplasico. Caract. Clinicas: Grand masa abdominal que puede ser unilateral, hematuria, dolor abdominal tras agun incidente hemorragico, obstruccion intestinal e hipertension, metastasis pulmonares en el momento del diagnostico. Tratamiento: Combinacion de quimioterapia, radioterapia y cirurgia. Morfologia: Ggrand masa solitaria, 10% son bilaterales o multicentricos. El tumor es blando, de color marron grisaceo con focos ocasionales de hemorrahias, formacion quisticas y necrosis. , ligado al cromosoma 11, glomerulos y tubulos primitivos, mas comun en niños. Epitelio escamoso o mucinoso, musculo liso, tejido adiposo, cartilago y tejido osteoide y neurogeno. 5% contienen focos de anaplasia (celulas con nucleos grandes, hipercromaticos, pleomorficos y com mitosis anormales). Sindrome de Warg , da a niños, unilateral Zona cortical = glomerulos Sindrome de Denys-Drash: Caracterizado por Zona medular = tubulos disgenesia gonadal (pseudohermafroditismo masculino) Glomerulos abortivos y nefropatia que da lugar a una insufuciencia renal. La Estroma poco diferenciado = sarcomatoide 117
118. TEMA 29 ADENOCARCINOMA RENAL Pag. 1090 - 1092 (Tumor de Grawitz) 85% a 90% de todos los canceres renales del adulto. Personas de edade avancada en el sexto o septimo decenios de la vida y mas frecuente en el varon (3:1). Mayor incidencia en los fumadores y tambien intervienen factores geneticos Los pacientes con sindrome de VON HIPPEL.LINDAU (VHL) caracterizado porla existencia de hemangioblastomas del sistema nervioso central y de la retina desarrollan carcinomas de celulas renales bilaterales. El gen supresor del crecimiento tumoral del VHL se encuentra en el brazo corto del cromosoma 3 (3p25-26). La investigacion actual implica al gen VHL o a un gen relacionado con el VHL situado en el cromosoma 3, en la carcinogenesis renal. Evolucion Clinica: Dolor costovertebral, masa palpable y a hematuria que se produce en alredodor del 90% de los pacientes. Sintomas generales como fiebre, malestar general, debilidad y perdida de peso. Pueden dar lugar a varios sindromes paraneoplasicos debidos a la produccion anormal de hormonas, tales como polictemia, hipercalcemia, hipertension, difuncion hepatica, feminizacion o masculinizacion .... Una de sus caract, mas frecuentes es su tendencia a metastizar ampliamente antes de producir sintomas o signos locales( radiologicos ). La diseminacion del tumor afecta sobre todo pulmon (+ de 50%) y a los huesos (33%) seguidos de los ganglios linfaticos, higados, las suprarrenales y el encefalo. DIAGNOSTICO: Investigacion de una hematuria, ecografia renal, la nefrotomografia y la pielografia. La citologia urinaria puede ser util, cuando demuestra la presencia de celulas tumorales en la orina. Morfologia: Este tumor puede aparecer en cualquier parte del riñon, pero es mas frecuente en los polos - superior. Lesiones unilaterales solitarias, masa esferica. Tejido de color amarillo, gris y blanco brillante. Areas de necrosis isquemicas opacas y grisaceas, focos de hemorragias. El tipo celular mas frecuente (70%) es el constituido por celulas claras. Que contiene glucogeno y lipidos. Hematuria, bilateral, cromosoma 3, hay tejido adiposo , celulas claras, + comun en adultos(viejos), nace del epitelio renal tubular, masa palpable. 118
119. 119
120. BLOQUE 4 GUIA 30 PROSTATA 1) Describa generalidades acerca de prostatitis y sus tintornatologia. Se divide en bacteriana aguda, cronica y prostatitis cronica abacteriana. Las diferenclacion entre estos procesos se basa en el examen bacteriologico y microscopico de muestras fraccionadas de orina y secreciones obtenidas por expresion prostatica a) prostatitis aguda bacteriana consiste en la inflamacion supurada aguda, focal o difusa del parenquima prostatico. Las bacterias responsables son similares en tipo y frecuencia a las que ocasionan infecciones de vias urinarias. Patogenos mas frecuentes son E. Coli, Klebsiella y Proteus, estos microorganismos pueden llegar a prostata por uretra, vejiga o via linfohematogena. Cursa'con fiebre, escalofrios:y disuria, el tacto rectyal es muy doloroso y fi-uctua. b) Prostatitis cronica bacteriana cursa con dolor lumbar, disuria y molestias perineales y suprapubicas, en otros casos puede ser asintomatico. c) Prostatitis cronica abacteriana, es la mas frecuente. Clinicamente es indistinguible de la prostatitis cronica bacteriana. No obstante no hay historia e infecciones urinarias recidivantes. 2) Describa incidencia, morfologia y evolucion clinica. La prostatitis aguda puede presentarse en forma de pequenos abnscesos diseminados, grandes areas focales confiuyentes de necrosis, edema y - congestion o supuracion de toda la ;lwndula. Cuando estas lesiones son bastante difusas, producen una tumefaccion flobal de toda la glandula que adquiere una consistencia blanda y esponjosa. Histologicamen suegun la gravedad de duration del proceso inflamatorio, puede obsrvarse un love infiltrado leucocitario en el estroma, acompanado de hipersecrecion prostatica o una infiltration de los leucocitos en los espacios glandulares.cuando se forman abscesos pueden producirse areass focales o extensas de necrosis del_ parenquima prostatico. Estas reacciones inflamatorias pueden resolverse totalmente dejando solo una pequena cicatriz -fibrosa. Tambien pueden cronificarse, especialmente cuando hay una obstruction de los conductos excretores y la infection permanece latente en pequenos abscesos localizados en el interior del parenquima prostatico. El diagnostico de prostatitis cronoica bacteriana o abacteriana en sentido estricto debe limitarse a los casos de reaction inflamatoria prostatica caracterizada por un conglomerado de abundantes linfocitos, celulas plasmaticas, macrofagos y neutrofilos en el parenquima. Conviene senalar que con el envejecimiento aparecen acurnulos de linfocitos en el estroma fibromuscular. 3) Con sus propias palabras describa la importancia de-la dihidrotestosterona con la hiperplasia de prostata. La importancia radica en que la dihidrotestosterona provoca el aumento de tamano prostatico por los misMOS receptores citeplasmaticos para la dihidrotestosterona. 4) Mencione datos relevantes acerca de la incidencia de carcinoma de pr6stata. Es una enfermedad de hombres de mas de 50 anos. En EEUU 69 de de cada 100,000 hombres, 30 de cada 100 de todas las pr6statas albergaban un carcinoma olculto. La enfermedad es aun mas frecuente en,hombres de raza negra. 120
121. 2.- PENE. 1) Relacion del VPH con el condiloma acuminado. Este tumor benigno esta producido por el virus del papiloma humano. Tiene relacion con las verrugas vulgares y puede aparecer sobre cuaolquier superficie mucocutanea humeda de los genitales externos de ambos sexos. Cada vez hay mas datos. que apuntan que las enfermedades por' VPH y pEocesos relacionados son de trasmisi6n sexual. Las lesiones son mas frecuentes en el suroco balanoprupucial y en la superficie interna del prepucio. Consisten en excrecencias unicas o multiples, sesiles o pediculadas, rojas, cuyo tamano oscila entre uno y varios milimetros. Histol6gicamente se observa un estroma de tejido conuuntivo, ' velloso, cuberto por un epitelio hiperplasmatico engrosado que puede mostar importante hiperqueratosis superficial y engrosamiento del estrato espinoso subyacente_ 2) Describa las lesiones del carcinoma in situ: Estas tres lesiones son la enfermedad de Bowen, eritroplasia de Queyrat y paulosis bowenoide. a) Enfermedad de Bowen: ataca principalmente en el hombre al cuerpo del pene, observandose una placa unica, opaca, engrosada de color gris blanquec19no, con ulceraci6n superficial y costras. Histologicamente se observa una proliferac16n epidermica con abundantes mitosis, algunas de ellas atipicas. Las celulas -son claramente displasicas con grandes nucleos hipercomaticos y perdida total de la maduracion. El Iimite dermoepidermico esta perfectamente4 delimitado por una membrana basal intacta. b) La eritroplasia de Queyrat: suele atacar el glande y pruepucio como una placa eritematosa, de consitencia blanda. Histologicamente la displasia es de intensidad variable, observandose desde una ligera desoritentacion de las celulas hasta un cuadro totalmente supuerponible a la enfermedad de Bowen. c) La paulosis bownoide, clinicamente se diferencia de la enfermedad de Bowen en que los pacientes son mas-j6venes y presentan lesiones papulosas multiples, gigmentadas. En algunos casos las lesiones pueden ser verrucosas y confundirse con condiloma acuminados. Histologicamente la papulosis bowenoide es indistinguible de la enfermedad de bowen. 3) Acerca de carcinoma de pene describa la importancia de la probable relacion con is circuncisi6n en la presentac16n: el carcinoma de pene se de en uno de cada cien "casos enEEUU., se dice que el estar cincurcidado parece proteger contra este cancer. Se le atribuye porque hay mejor aseo y mejor pategenos que afecten a peEEUUne. b) Relacion con el VPH: se relaciona con el VPH tipo 16 y 18. 4) Morfologia y evolucion clinica. Las lesiones suelen aparecer en el glande o en la superficeie interna del. prepucio cerca del suco balanoprepucial. Los primeros cambios consisten en una pequefla zona de engrosamiento epitelial de color grisaceo con formacion de grietas en la mucosa. Al it grogesando aparece una papula leucoplasica sobreelevada que con frecuencia se ulcera al alcanzr un diametro aproximado de 1 cm. Cuando los pacientes acuden a consulta son cuando las lesiones son grandes ulceras malignas caracteristicas con una base necrotica -sobreinfectada y un borde irregular desgarrado. Las lesiones muy avanzadas son ulceroinvasivas que puede destruir casi toda la punta del pene o grandes zonas del cuerpo del mismo. La segunda variedad macroscopica es el tumor papilar que comienza 121
122. como un condiloma y va aumentando de tamaflo progresivamente hasta dar lugar a una masa vegetante, ulcerada, parecida a una coliflor. Histologicamente, las- lesiones papilares y ulceroinvasivas son carcinomas epidermoides identicos a los observados en otros puntos de la superdicie cutanea. TEMA 30 HIPERPLASIA DE PROSTATA Pag.1130 Aumento del numero de glandulas, bien invaginadas de revestimiento glndular doble igual la hiperplasia. Cuerpo amilaseo: liquido prostatico acumulado en glandulas, sin poder excretar. Etiologia hormonal: mayor liberacion de testosterona. Proliferacion de glandulas prostaticas Organo que se infecta es la vejiga Choro doble o intermitente Huper estrogenismo / dolor Factores predisponentes de C.A. de prostata: Clasificacion de Gleason, epitelio •H.cubico simple en las glandulas. Hay estratificacion Aumento de DHT -- Prostatica benigna •Varones > de 50 años •Formacion de voluminosos nodulos bastante bien delimitados en la region periuretral de la prostata. •Cuando alcanzan el tamaño suficiente, estos nodulos comprimen y estrechan el conducto uretral y causan una obstruccion parcial o completa de la uretra. •Incidencia: 20% - varones de 40 años, 70% en los de 60 años y al 90% en los 80 años. •Etiologia: - Estimulados por testosterona -Los androgenos contribuyen a su aparicion. •La substancia que en ultimo termino interviene en el crecimiento prostatico es la dihidrotesterona ( DHT ) , substancia derivada de la testosterona por accion de la 5alfa- redctasa. •Durante el envejecimiento se produce una acumulacion de DTH en la prostata , donde se une a receptores •Existen algunos datos que sugierennucleares provocando su hiperplasia. •--- que los estrogenos (ej. 17 beta-estradiol) colaboran en la hiperplasia prostatica mediada por la DHT . •En los ancianos, los niveles de estradiol son altos y posiblemente sensibilicen a la prostata para que responda a los efectos estimulantes del crecimiento producidos por la DHT. Evolucion Clinica: Produce sintomas en alrededor del 50 % de los varones mayores de 60 años. Compresion de la uretra, con dificuldad para la miccion, retencion de orina en la vejiga, que da lugar a distension e hipertrofia vesiculares, infecciones urinarias y aparicion de cistitis e infecciones renales. Polaquiuria, nicturia, dificuldad para iniciar la miccion, goteo y disuria (miccion dolorosa). 122
123. En la vejiga se producen muchas alteraciones secundarias, como hipertrofia, trabeculacion y formacion de diverticulos, hidronefrosis , una retencion aguda, con infeccion secundaria de las vias urinarias e incluso uremia. Los nodulos pensan entre 60g y 100g. Los nodulos formados por proliferacion glandular, el tejido muestra una consistencia blanda y un color amarillo rosado, um liquido prostatico lechoso. Los nodulos formados por proliferacion fibromuscular son de color gris palido, duros, fibrosos, no exudan liquido. Microscopicamente, la nodulacion se debe a proliferacion o dilatacion glandulares o la proliferacion fibrosa o muscular del estroma. Alteraciones histologicas: focos de metaplasia escamosa y pequenas zonas de infarto. Tratamiento (?): Estrogenoterapia, orquiectomia quirurgica o quimica (5alfa-reductasa) TEMA 30 CARCINOMA DE PROSTATA Pag. 1132 Glandulas pequeñas = estradificacion de Gleason, nucleolos evidentes, poco estroma = espalda con espalda. •Tipo mas frecuente de cancer del varon - 2ª causa de muerte. •Varones > de 50 años. •La mayor parte de los canceres de prostata se originan en la zona subcapsular. •Etilogia: Factores de riesgo, como la edad, la raza, la historia familiar, los niveles hormonales y las influencias ambientales pueden desempeñar algun papel. Posible base genetica del cancer prostatico - cromosomas 8, 10 y 16. •70% de los casos surge en la zona periferica de la glandula, lo que permite su palpacion mediante el tacto rectal. La extension del cancer de prostata se produce por infiltracion local y por via hematogena y linfatica. Por infiltracion local, es frecuente la afectacion de las vesiculas seminales y la base de la vejiga urinaria. La desiminacion hematogena afecta principalmente a los huesos, sobre todo a las vertebras. Los huesos mas afectados son la columna lumbar(+), la parte proximal del femur, la pelvis, la columna dorsal y las costillas. 123
124. •En el examen microscopico, la mayor parte de los tumores son adenocarcinomas con patrones glandulares bien definidos, faciles de reconocer. Las glandulas son pequeñas o de mediano tamaño, con una sola capa de epitelio cilindrico o cuboide. Los nucleos son grandes y vacuolados y contienen uno o mas nucleolos grande . Displasia ductal-acinar - ---- 70% de los casos, el tejido extirpado muestra lesiones precursoras. Estas lesiones consisten en glandulas grandes con proliferacion intraacinar de celulas que muestran atipia nuclear. •El estudio de la ploidia del ADN de las celulas tumorales es una contribuicion a la clasificacion en grados y estadios en relacion al tratamiento del cancer prostatico. Estadio A : 60% en los varones > de 80 años , se descubren en forma accidental en la autopsia o en tejido extirpado por una hiperplasia nodular de la glandula., diseminacion local o a distancia. Sobreviven 15 años con el tratamiento. •Estadio B : 5 %a 10%, sintomas urinarios y la lesion es un nodulo en el tracto rectal, erradiguem mediante cirurgia o radioterapia. Sobreviven 15 años con el tratamiento. •Estadios C o D : 75% , sintomas urinarios, como dificuldad para detener la miccion, disuria, polaquiuria o hematuria, dolor de espalda producido por metastasis vertebrales. •Metodos para detectar el cancer de Prost. : Tacto rectal digital, ecografia trasrectal, la biopsia trasperineal o transrectal, la tomografia computadorizada o la resonancia magnetica. Exiten dos marcadores biologicos, la fosfatasa acida prostatica y el antigeno especifico del tejido prostatico, que son utiles para el diagnostico y para el tratamiento. •Tratamiento: cirurgia, radioterapia ( estadio A y B ) y hormonoterapia . El tratamiento hormonal en el carcinoma metastasico avanzado. Como las celulas tumorales prostaticas dependen de los androgenos para su mantenimiento, la intencion de estas manipulacions endocrinas consiste en privar de testosterona a las celulas tumorales. Ello puede conseguirse mediante orquiectomia o adm. De estrogenos o de agonistas sinteticos de la hormona liberadora de hormona luteinizante - LHRH. •La supervivencia a los 10 años con un cancer diseminado oscila entre el 10 y el 40 %. GUIA31 fl y, I - ALTERACIONES DE LOS MELANOCITOS: I ~NEVO NEVOCELULAR O PIGMeNTARIO: Es la definition de cualquier lunar, que de hecho es un tumor. El termino nevo se refiere a una alteration congenita o. adquirida de los melanocitos. Clinicamente, son ap ulas (zonas elevadas) con un color marron a negro homogeneo, pequenas y de bordes bien delimitados. Los melanocitos que nonnalmente son dendriticos y solitarios, se agrupan en nidos y toman una forma redondeada, imciando en la union dermoepidermica. Presentan escasas mitosis, y comienzan a crecer lentamente hacia la dermis, madurando mientzas bajan. En este proceso de maduracion pierden la actividad tirosinasa y por ende la produccion de melanina y el color y obtienen actividad de colinesterasa lo que los diferencia de otras lesiones. 2.-NEVO DISPLASICO: Se trata de lesiones mas grandes que los nevocelulares, por lo general planas o elevadas y con superficie de guiiarros. Hay coloration diferente o heterogenea y bordes mal delineados e irregulares. En el sindrome del melanoma her ;rare hay nevos displasicos por una ateracion en el cromosoma l_, ya que este es el paso de transition entre el nevo y el melanoma, aunque su riesgo de transformation es bajo. Los nidos de celulas pueden estar agrandados y mostrar una fusion o coalescencia anormal con nidos contoiguos, sustituyendo poco a poco las cels•basales de la union dermoepidermica a lo qe se le llmam hiperplasia lentiginosa. Los nucleos de las eels afectadas son irregulares y la lesion esta rodeada de un pequeno infiltrado linfocitario y monocitico 3.-MELANOMA MALIGNO: Se origina no solo en piel, sino tambien en mucosa oral y anogenital, esofago, meninges y ojo ' Entre los factores importantes en su . carcinogenesis estan la luz solar, el color de la tez y el factor hereditario asi comp la presencia de nevos displasicos. Clinicamente suelen ser asintomatico pero hay algunos datos que dan indicios, corno crecimiento de un lunar previo, c9mezon o picor,.cambios en la coloration de un lunar, bordes irregulares o la aparicion de un lunar nuevo. Es importante considerar que el melanoma tiene dos patrones de crecimiento, el radial u horizontal por la epidermis y el vertical. El crecimiento radial ocurre primero y depende su 124
125. duration del tipo de melanoma. Durante este crecimiento no hay metastasis pues no se crece hacia•los estratos inferiores. Las celulas son mucho mas grandes que las de los nevos con contornos irregulares que poseen grumos de cromatina en las orillas y nucleolos eosinofilos o rojos. a II TUMORES EPITELIALES BENIGNOS: QUERATITLS_SEBORREICA: Ocurren principalmente en personas de mediana edad y sobre todo en extremidades, tronco y cabeza. Son placas redondas de color uniforme entre bronceado y marron oscuro, con una superfice aterciopelada o granulosa. Estas lesiones parecen estar pegadas sobre la piel. Son lesiones exofiticas limitadas a la epidermis contigua, formadas por celulas pequenas dispuestas en sabanas. Dichas eels son muy parecidas a las eels basales y poseen melanina. En estas lesiones hay produccion excesiva .tie queratina que puede o no dar lugar a quistes corneos. Estas lesiones pueden aparecer como un Sx paraneoplasico (signo de Leser Trelat). ACANTOSIS NIGRICANS: Se trata de zonas engrosadas e hiperpigmentadas de la piel que afecta mas comunmente a pliegues cutaneos. Hay dos tipos. El tipo benigno puede aparecer por causas geneticas, obesidad o problemas endocrinos. El tipo maligno aparece como sx paraneoplasico de neoplasias malignas. Hay epidermis ondulada con formacionde picos y valles con hiperplasia variable,, hiperqueratosis ligera y pigmentacion del estrato basal. QUERATOACANTOMA: Es una neoplasia de crecimiento rapido que imita al carcinoma de cels escamosas pero que se cura solo. Ocurre principalmente en varones, blancos, mas de 50 anos y expuestos al sol. Aparecen como nbdulos color came en forma de cupula con un tapon central de queratina que parece crater. Este crater esta rodeado de cels epiteliales que crecen hacia arriba y hacia abajo y que muestran datos de atipia. Al final, es erradicado por la respuesta inflamatoria. III TUMORES EPIDERMICOS PRE MALIGNOS Y MALIGNOS QUERATOSIS ACTINICA El desarrollo de cancer de piel involucra varios estadios intermedios similares al NIC del ca de cervix que se denominan queratosis actinica. Las lesiones son por lo general> lc con un color marron o rojizo y superficie aspera. En las capas mas inferiores de estas lesiones se aprecian cels citologicamente atipicas e hiperplasicas. Estas eels, a diferencia de ]as de cancer, tienen citoplasmas eosinofilos disqueratocicos y hay presencia de puentes intercelulares. CARCINOMA DE CELS ESCAMOSAS: Es el tumor mas frecuente en zonas expuestas al sol. Cuando este Ca es in situ, se presenta como lesiones de placas rojas bien delimitadas que se descaman. Las lesiones mas invasoras son nodulos con grados variables de prod de queratina y que pueden ulcerarse. Hay eels atipicas en todos los niveles de la lesion, cpn grados variables de diferenciacion que van desde cels escamosas poligonales dispuestas en lobulos ordenados con grandes zonas de queratizacion a lesiones altamente anaplasicas con multiples locos de necrosis CARCINOMA BASOCELULAR: Son tmores frecuentes de crecimiento lento que aparecen en zonas de exposicion cronica al sol. Estos tumores se presentan com papulas perladas con vasos sanguineos dilatados subepidermicos. Algunos tumores pueden contener melanina. Estas lesiones si son descuidadas puenden ulcerarse e 125
126. invadir hueso, Hay cels similares a las del estrato basal normal de la epidermis. Tiene dos patrones, el de crecimiento multifocal en el que las eels se originan en la epidermis y se extien4en a lo largo de la superficie o las lesiones nodulares que crecen hacia la dermis en forma de cordones o islotes Las eels son altamente basofilas con nucleos hipercromaticos y estan suspendidas en una matriz mucinosa rodeada de fibroblastos y linfocitos. IV DERMATOSIS INFLAMATORIAS: a) AGUDAS: URTICARIA: Es un transtorno frecuente ocasionado por la degranulacion de cels cebadas que provoca aumento de la penneabilidad vascular. Se forman placas edematosas y pruriginosas de diversos tamanos que pueden coalescer y suelen desaparecer en 24 horas o menos. Histologicamente hav un escas infiltrado perivenular y separacion de los haces de colagena por le liquido acumulado. ERITEMA IMULTIFORMF: Respuesta de hipersensibilidad citotoxica a infecciones y farmacos entre otros agentes. Hay una gama de lesiones muitiformes como papulas, maculas y vesiculas. La lesion clasica es una macula o papula roja con un centro palido vesicular o erosionado. Hay infiltrado, linfocitario superficial asociado a edema de la dermis con queratinocitos degenerados y necroticos . Hay zonas discretas y confluentes de necrosis epidermica con formacion de vesiculas. b) CRONICAS PSORIASIS: Afecta mas freq la piel de coos, rodillas, cuero cabelludo, surco intergluteo y glande. Es una placa bien delimitada de color rosa o salmon revestida de escamas laxamente adheridas caracteristicamente de un color blanco plateado. Causa eritema y descamacion. Hay variantes en ]as que se forman pustulas y /o se afecta el lecho ungueal. Hay aumento de cels epidermicas con alargamiento regular de las papilas hacia la dermis. Hay mitosis por encima del estrato basal y el estrato granuloso esta adelgazado o ausente.. Hay separaciOn de ]as cels epidermicas situadas encima de las papilas dermicas yy vasos sanguineos dilatados en el. interior de las papilas, lo que provoca una proximidad anormal entrelos vasos y la escama que los cubre que provoca puntilleos hemorragicos o signo de auspitz. Sobre la etiologia, hay dos hipotesis 1) la actividad del complemento incia una cascada de eventos inmunologicos que dan origen a la'enfermedad inflamatoria o 2) una habilidad anormal de las cell endoteliales para reclutar neutrofilos iniciando la inflamacion. LIQUEN PLANO: Hay papulas poligonales purpuras pruriginosas. Generalmente es autolimitado y resuelve espontaneamente despues de uno o dos anos, dejando frecuentemente zonas de hipopigmentacion como secuela. Estas papulas suelen ser violaceas y pueden formar placas con lineas o puntos denominados estrias de Wickharn. Hay lesiones multiples simetricas. Hay infiltrado denso de linfocitos a lo largo de is union dermoepidermico con asociacion a queratinocitos con degeneracion y necrosis. Esta destruccion por parte de los linfocitos da lugar a una regeneracion de la interfase dermoepidermica para fonnar un controno en zigzag con cels basales necroticas anucleadas formando los llamados cuerpos coloides 126
127. TEMA 31 LEPRA Pag. 407 - 410 Lepra lepromatosa : macrofagos espumosos infiltrados en la dermis reticular y infiltrado linfocitario T, CD 8, reaccion Mitsuda y Fernandez Negativas, disminucion de la respuesta inmune, no granulomatosa, presencia de banda unna, coloracion eosinofilo, poca celularidad, que separa la epidermis, con presencia de lipidos y micobacterias leprae, mas afectada dermis papilar, infiltrado inflamatorio debajo de la banda unna = dermis reticular, papilar y hipodermis. Altera vasos sanguineos y nervios con perdida de sensibilidad e irrigacion. Edad media o avanzada con perdida de esensibilidad, necrosis y zonas ulcerativas, aspecto de leon en la cara, lesiones con aspecto nodular, contaminacion por gotas de flugge nasal. Clasificacion de Clarck .: I - epidermis, II - dermis papilar, III - dermis reticular, IV - dermis reticular profunda, V - tejido celular subcutaneo. •Infiltrado linfocitario en dermis reticular y macrofagos espumosos. Cels. caract. Linfo CD8. Rrx. Mitsuda H. > de 65 años. Necrosis y zonas ulcerativas. Aspecto leon en la cara. Los anexos estan en la cara. •Laboratorio: Tincion de Liehe-Nielsen. •Enfermedad de Hansen •Causada por Mycobacterium leprae que es inhalado al igual que M. Tuberculosis. •Es un microorganismo intracelular obligado acido-alcohol-resistente, crecimiento lento, crece mejor entre 32 y 34C. •No secreta toxina •Afecta a la piel y nervios perifericos y produduce deformaciones incapacitantes. •Se transmite a traves de las gotas de aerosoles. •Es captado por los macrofagos alveolares, se disemina por el torrente circulatorio. •Hipersensibilidad de tipo retardado. 127
128. •Es una enfermedad bipolar, determinada por la respuesta inmunitaria celular del huesped. •Dos formas: •L. TUBERCULOIDE: Celulas de Schwann El huesped es capaz de elaborar una respuesta inmunitaria mediada por celulas T. Macrofagos epitelioides, celulas gigantes y escasas mocobacterias superviventes. La intradermorreaccion con lepromina es muy positiva a las 48 horas. Hay celulas T cooperadoras CD4+ de tipo 1, que igual que las celulas murinas Th1, secretan IL-2 e interferon gamma. Se puede producir una lesion del sistema nervioso i formacion de granulomas en las vainas nerviosas. La denegeracion nerviosa produce anestesia en la piel y atrofia muscular y cutanea, ulceras cultaneas indoloras, pueden presentarse contracturas, paralisis y amputacion espontanea de los dedos de manos o pies. Microscopicamente --- lesiones granulomatosas, nunca se encuentran bacilos. - L. LEPROMATOSA ( anergetico): Carecen de celulas T CD4+ tipo 1, contienen muchas celulas T supresoras CD8+. Estas celulas secretan IL-10, que inhibe las celulas T cooperadoras y puede ser la causa de la anergia. Son anergicos a la lepromina y presentan macrofagos espumosos. Estas celulas T supresoras CD8+ tambien secretan IL-4, que induce la produccion de anticuerpos por las celulas B. Aparicion de eritema nodoso leproso, una vasculitis y glomerulonefritis muy graves. La lesion del sistema nervioso se produce por invasion de las micobacterias de las celulas de SCHWANN y de los macrofagos endoneurales y perineurales. La lepra lepromatosa (las lesiones estan llenas de parasitos) es mas contagiosa que la lepra tuberculoide. | Afecta a piel, nervios perifericos, camara anterior del ojo, vias respiratorias altas (hasta la laringe), TESTICULOS, MANOS Y PIES. Contienen grandes conglomerados de macrofagos cargados de lipidos ( celula de la lepra ) Rellenos con masas de bacilos acido-alcohol-resistentes. Llesiones maculosas, papulosa o nodulares en la cara, pabellones auriculares, muñecas, codos y rodillas. Lesiones nodulares caracteristicas facies leonina. En los ganglios linfaticos se observan conglomerados de histiocitos espumosos en las zonas paracorticales. •Microorganismo intracelular obligado acido-alcohol resistente •Contienen cels. TCD8+ supresoras, secretan IL-10, IL-4. •Ccamara anterior, ojo, vias respiratoria altas, testiculos, manos y pies. •Macrofagos cargados, lipidos, lesiones maculosas, papulosas o nodulares en cara, muneca, codo, rodillas. •Facies leoniña = nodular 128
129. TEMA 31 MELANOMA MALIGNO (piel) Pag. Melanocitos malignos, basofilos, pleomorfismo nuclear y celular, atipia celular, pigmento acumulado, con tejido celular subcutaneo = grasa, neoplasia maligna de piel por trastorno de los melanocitos, afecta todas las capas. Melanocitos en nidos o individuales, coloracion morado, café o negro, lesion pre existente: lunar = nevus displasico. 4 caracteristicas: cambio e coloracion, prurito, aumento de tamaño y bordes irregulares (tes clara, factores pre-existentes hereditarios y carcinogenos). Radial mas comun en EUA y Europa Vertical Mas comun en Mexico •Se originam en la piel (+++), mucosas oral , anogenital, esofago, meninges y ojo(+). •Tratamiento: quirurgicamente •Causas: Luz solar, (en los hombres desarrollan en la parte superior de la espalda, las mujeres en la espalda como en las piernas) , las personas de tez clara, factores hereditarios. •Clinicamente: asintomatico. El signo mas importante es el cambio de color de la lesion pigmentaria. Importante variaciones en la pigmentacion, con tonos negros, marrones, rojos, azules oscuros y grises, zonas de hipopigmentacion blanca o de color carne. Aumento de tamaño, picor o dolor de un lunar, irregularidad de los bordes. •Histologia : Crecimiento Radial y horizontal •Crec. Radial : crecer horizontalmente en el interior de la epidermis y de las capas superficiales de la dermis; las celulas no tienem capacidad de metastatizar. Ej. Lentigo maligno( piel de la cara expuesta al sol en los ancianos), el de extension superficial y el lentiginoso acral/ de mucosas. •Crec. Vertical: crece hacia abajo, hacia estratos mas profundos de la dermis, celulas mas pequeñas, clon de celulas con potencial metastasico. •Prosnotico: Factores como el numero de mitosis y el grado de respuesta de linfocitos infiltrantes en el seno del nodulo tumoral. •Morfologia: Grandes nucleos de cotornos irregulares, cromatina en grumos en la periferia de la menbrana nuclear, nucleolos rojos (eosinofilos) , estas celulas crecen formando nidos aisladas en todos los niveles de la epidemis y en la dermis como nodulos que se expanden a modo de globos. •Crec. Vertical determina el comportamiento biologico del m. MalignoTEMA 32 •La luz solar, hombre parte superior - espalda y mujer piernas y espalda. •Personas de tez clara •Face crecimiento vertical determina el crecimiento biologico - melanoma maligno •Areas maculares corresponden a la fase de crecimiento radial. •Nucleos irregulares. Cromatina en grumos en la periferia / la menbrana nuclear y nucleolos prominentes rojos (eosinofilos). •Clinico: picor, cambio de color / lesion pigmentaria. GUiA 32 129
130. I.-SISTEMA'ESQUELETIC NO 1.-GENERALIDADES: El Hueso tiene un componente inorganico ( a base de. cristales de hidroxiapatita calcica y otros minerales .como Na, Mg etc.) y un componente organico. El componente organico consta de cels osteoprogenitoras, osteoblastos, osteoclastos, osteocitos y proteinas, entre las cuales la mas importante es la colagena tipo 1. 2.-MODELACION Y REMODELACION OSEA: Durante el crecimiento, la formation de hueso tiene mayor actividad que la destruccion, a esto se le llama modelacion y es obra de los osteoblastos que son los principales formadores de matriz osea. Al llegar a la edad adulta, el hueso deja de crecer y obtiene una niasa permanente que depende de varios factores (receptor heredado de paratohormona, vit D, estado nutricional, actividad fisica etc. ) e inicia un proceso en el cual del 5 al 10% del hueso es destruido y reformado cada ano (remodelacion.) La actividad osteoclastica esta regulada por los osteoblastos, y asu vez, los productos de desecho osteoclasticos activana los osteoblastos manteniendo un balance. ,' II.- TUMORES OSEOS Y LESIONES PSEUDOTUMORALES: 1.-FORMADORES DE HUESO A)OSTEOMA: Son tumores sesiles, redondeados u ovales que se proyectan ya sea desde el periostio o del endosteo,-mas compnmente proyectandose desde craneo y / o huesos faciales. Por lo general son solitarios, pero hay sindromes (sx de Ga n .rl nue producen osteomas multiples. Su crecimiento puede ser inducido por golpes o infecciones y normalmente tienen un patron lamelar o tejido; con multiples conductos tipo Havers. Son de poca importancia clinica y solo producen problemas al invadir una cavidad o comprimir un organo como el ojo. B) QSTEOMA OSTEOIDE / OSTEOBLASTOMA: Se tratan de tumores identicos histologicamente. pero de tamano diferente (el osteoma osteoide es menor de 2 cms y el otro es mayor). Pueden aparecer en cualquier hueso pero prefieren los de extremidades. El osteoma osteoide es formador de.prostaglandia E2, lo que lo hace muy doloroso y con buena respuesta a la aspirina, mientras que el osteoblastoma produce un dolor mas sordo, menos intenso y que no cede con salicilatos. Se trata de miasas bw enigmas bien circumscritas con capilares congestionados y un estroma de tejido conectivo laxo con mineralizacion variables. C) OSTEOSARCOMA: Tumor maligno. de cels productoras de matriz. Es el tumor mas comun de hueso sin contar la medula osea. Tiene dos picos de incidencia, alrededor de los 20 y vejez. Ocurren principalmente en la metafisis de huesos largos de extremidades, sobre todo pierna cerca de la articulation de la rodilla. Es comun encontrar mutaciones del gen p53 y en, pacientes con mutaciones del gen Rb hay osteosarcomas entre otros tumores, pero es rara la mutation del Rb en osteosarcomas solitarios. Los osteosarcomas son tumores grandes,.bultosos de color gris blanquecino con areas de hemorragia y degeneration quistica. Frecuendemente destruyen la corteza aledana y producen una masa tisular suave . Invaden canal medular y reemplazan a la medula osea. Las celulas tumorales poseen nucleos hipercromaticos y es comun la aparicion de cels gigantes. El tumor puede ademas producir matriz fibrosa o cartilaginosa y su invasion sanguinea es variable. Puede incluso llegar a ocurrir infartos en la zona tumoral, con necrosis espontanea Son masas dolorosas de crecimiento progresivo. Los sintomas principales son fracturas espontaneas, El crecimiento oseo cerca del periostio da lugar a un signo radiografico clasico Ilamado-triangulo de codman. 2.-TUMORES FORMADORES DE CARTILAGO: 130
131. A) OSTEOCOND_RO_MA: Es una proyeccicn osea benigna recubierta de cartilage. Se origina por la desviacion de Ia placa de crecimiento, to que da lugar a una formacion de cartilago desor,=izado limitada de hueso normal pero proyectada en una direccion diferente a la norma como_una es e die de .q fisis_extra que posee medula osea Son masas de crecimiento lento que pueden provocar dolor si comprimen un newo o se fractura_ 1i. • B) CONDROMAS: Son masas tumorales benignas originadas de restos de Ia placa de_ crecimiento. Por lo general son solitarios, pero no asi en los sindromes de Olier y de Mafucci. Normalmente se localizan en los huesos del tarso y del cargo. Rara vez son sintomaticos, pero pueden producir fracturas y dolor. C) CONDROSARCOMA: Son una variedad de tumor compuestos por eels formadoras de,cartilago. que puede ser yuxtacortical o intramedular de acuerdo a su localization o conventional, de eels claras, desdiferenciado o mesenquimal. Son tumores malignos que poseen paredes engrosadas y con consistenci viscosa. Puede haber puntos de calcification y de necrosis que pueden d°ar ori°en a espacios quisticos. Las celulas malignas invaden la medula osea. Van de grado I a 3, teniend6 el °grado uno una baja hipercelularidad y atipia, mientras que el grado tres-en muy atipico e hipercelular. Normalmente se.originan en porciones de hueso centrales (excepto por la variante de cels claras que gusta de las epifisis de huesos largos). Los tumores de bajo grado generalmente provocan un engrosamiento reactivo de la corteza, mientras que los de alto grado por lo general destruyen_la._~orteza - 3.-TUMORES FIBROSOS Y FIBRO OSEOS; A) DEFECTO_FIBROSO CORTICAL. Se encuentra principalmente en ninos, sobretodo ma ores de 2 anos La mayoria ocurren.en la metafisis Se producers zonas radiolucidas elongadas rodeadas de una zona de esclerosis. Tienen un tejido cafe amarillento compuesto de histiocitos y fibroblastos, generalmente acomodados en un patron espiral. habiendo ya sea macrofagos espumosos o eels multinucleadas gigantes. B) FIBROSARCOMA / HISTIOCITOMA FIBROSO MALIGNO: Sarcomas productores de cola gna originados en el hueso. Generalmente son in novo, ,pero algunos son heredados. Son grandes masas hernorragicas que destruyen el hueso aledano y se extienden a los teiidos blandos. Estan formados por fibroblastos cuyo grado de diferenciacion detennina la production de colagena y la atipia celular. Es comun la presencia de cels gigantes. Normalmente ocurren en las epifisis de huesos largos y en los huesos pianos de la pelvis. A la radiografia son liticos e invaden tejidos blandos. 4.- OTRAS NEOPLASIAS SARCOMA DE E iNG: Es un tumor maligno primario de celulas redondas originado en hueso. Posee un fenotipo neural, lo que to relaciona con los tumores neuroectodermicos primitives, de los que difiere en el grado de diferenciacion (es menor en el sarcoma de Ewing). Es el segundo sarcoma oseo mas comun en ninos. Es mucho mas comun en la raza blanca. Por lo general hay translocaciones en alguno de los cromosomas entre 7, 11 y 21 que da origen al oncogen EWS-FLI1 que genera proteinas importantes para crear este tumor. Se origina en cavidad me ulaar creciendo hacia corteza y destruyendola reemplazandola por una masa de tejido suave. Es de un color blanco / beige y generalmente contiene areas de hemorragia y necrosis. Esta formado por celulas similares a los limfocitos, regulares, redondas y ligeramente mas grandes que estos. A veces las cels se acomodan en un patron circular (rosetas de Homer-Wrigth ). Aparece principalmente en la diafisis de huesos largos como femur y en los huesos de la pelvis. Se presenta como una masa creciente y hay signos sitemicos como fiebre, 131
132. elevation de la VSG, anemia y leucocitosis. La degradacion del periostio da lugar al signo radiologico en capas de cebolla. B) TUMOR DE CELULAS GIGANTES: Formado por cels gigantes similares a osteoclastos. Es un tumor benigno raro pero agresivo localmente, pues es derivado de la linea mononuclear fagocitica. Son grandes, rojo cafesosos y poseen por lo general degradacion quistica. Formados de celulas mononucleares uniformes, con mitosis infrecuentes. Hay necrosis, hemorragias, restos de hemosiderina y reformacion osea reactiva. La mayoria de estos tumores aparecen en huesos largos cerca de la rodilla. Si estan cerca de la articulacion pueden provocar artritis y en ocasiones provocan fracturas patologicas. METASTASIS OSEAS: Cualquier cancer puedemetastatisar en hueso, pero los mas comunes son los de pulmon, rinon, prostata y mama en adulto y en nino del neuroblastoma o del tumor de Wilm's. Normalmente estas metastasis son multifocales, oeri en los Ca de rinon y tiroides hay focos solitarios. Estos tumores pueden tener efectos liticos (provocados no directamente, sino por la formation de sustancias que activan a los osteoclastos), efectos blasticos y efectos mixtos. 132
133. TEMA 33 OSTEOSARCOMA (hueso) Pag. 1355 - 1357 Mas comun en femur y tibia, mayor de 50 años con osteoides malignos, signo del triangulo de Codman. Neoplasia maligna formadora de hueso, hueso inmaduro, coloracion eosinofila = matriz osteoblastica con celulas neoplasicas arriba. Presencia de celulas gigantes multinucleadas (variante) incidencia hasta los 20 años. > 40 años = enfermedad de Paget, localizacion mas frecuente distal femur y proximal tibia. Mas frecuentes en hombres, hay asociacion al ritinoblastoma. Espiculas oseas inmaduras = osteoblastos (celulas neoplasicas, espacios blancos amontonadas o dispersas, destruccion de rodilla, cadera, neoplasia maligna. •Tumor mesenquimal MALIGNO en el que las celulas cancerosas producen matriz osea. •75% < de 20 años Varones 1:6 •Metafisis de los huesos largos de las extremidades y casi 60% aparece en la vencidad de la rodilla. Tambien en femur , tibia . •Patogenia: Las mutaciones son factores esenciales en la aparicion del osteosarcoma - gen supresor p53, situado en el brazo corto del cromosoma 17. •Clasificacion : Se agrupan según: •La region anatomica del hueso en que aparecen (intramedular, intracortical, subperiostico), el grado de diferenciacion, la multicentricidad (sincronico, metacronico), el osteosarcoma secundario, que se asocia a trastornos preexistentes (tumores benignos, enf. de Paget, infartos oseos, radiacion previa, variantes histologicas (osteoblastico, condroblastico, fibroblastico), el + frecuente es el osteosarcoma convencional que surge en las metafisis de los huesos largos, que es primario, solitario, intramuscular, pobremente diferenciado y que produz matriz osea. •Evolucion clinica: Masas dolorosas de crecimiento expansivo, fractura repentina del hueso afectado, se disemina por el torrente sanquineo y 20% presentam metastasis pulmonares (+++), cerebrales •Las radiografias revelan una sombra mixta, litica y blastica, grande y destructiva que infiltran los margenes. El tumor rompe la cortical y levanta el periostio. •Signos radiologicos : TRIANGULO DE CODMAN : Sombra triangular que se extiende entre la corteza y o periostio elevado; aumento de la fosfatasa alcalina en el suero. •Llos pacientes con RETINOBLASTOMA desarrolan osteosarcoma por mutaciones cromosomicas o otras mutaciones el p53 q17 Cromosoma 17 •Tasa de supervivencia - 60% aproximadamente. •Morfologia: Macro: Masas grandes,crecimiento expansivo de color pardo blanquecino, con zonas de hemorragia y degeneracion quistica. Destui la corteza. Se extieden la cavidad medular. Nucleos hipercromaticos, las celulas variedad de formas y tamaño. Mircro. celulas neoplasicas pleomorficas, grandes, celulas gigantes multinucleadas, mitosis atipicas, tej. Fibroso.. La caracteristica principal de esta neoplasia es la formacion del hueso ( arquitectura grosera, trabeculas primitivas.). Cartilago maligno, tejido fibroso. 50 al 60% de la masa de un tumor puede haber sufrido necrosis expontanea. •Celulas anaplasicas maligna •Osteosarcoma bien diferenciado nace en la superficie del hueso = sarcoma parostal. •Espiculas oseas inmaduras = osteoblastos ( cels. Neoplasicas), espacios blancos, amontonadas o dispersas. •Associacion retinoblastoma •Hueso maduro = osteoide ( color rojo claro en la laminilla) •Tumor mesenquimal maligno, desarrolla metafisis/ los hesos largos/ las extremidades •Cels. neoplasicas, cels. gigantes multinucleadas, mitosis atipica, pleomorfismo celular y nuclear, nucleos hipercromaticos, espiculas oseas, grasa, hemorragias. 133
134. GUIA 33 PATOLOGIA OSEA NO NEOPLASICA: 1..-ACONDROPLASIA Y ENANISMO TANATOFORICO Ocurre por defecto de la seflalizacion celular. Se manifiesta por disminucion de los condorcitos en " la placa de crecimiento". Ocurre unamutaci6n untual en el gen FGF (fibroblastic growth factor region 3), el cual normalmente inhibe la proliferacion del caitilago; en esta mutacion hay un constante estado de activacion. En el lactante se representan con acortamiento proximal, cabeza grande con frente prominente y depresion de raiz nasal. Morfologicamente en la placa del crecimiento hay zonas de proliferacion estrechas y desorganizadas y racimos de condorcitos.En la base de la-placa hay depositos de puntales oseos horizontales que cierran hermeticamente. -ENANISMO TANATOFORICO.- Es el mas frecuente y el mas mortal. Ocurre por mutacion del gen FGFR3. Se representa con acortamiento micromielico de extremidades y abultamiento frontal , cavidad toracica pequena y abdomen en campana lo que ocasiona una insuficiencia respiratoria. Morfologicamente hay disminucion de los condorcitos y falta de formacion de columnas celulares. 2.-OSTEOGENESIS IMPERFECTA( ENEERMEDAD DE LOS HUE SOS FRAGILES) Se manifiesta por la deficiencia de is sintesis de la ena tipo 1 (cadenas incapaces de formar la triple helice ) ocasionada por mutacion en cadenas al a 1 y alfa 2 de las moleculas de colagena. Hay cuatro tipos de esta patologia las mas importantes 01 Fracturas posnatales .- Adquirido en nih6z (se caracteriza por escleras azules por disminucion del colageno, disminucion de la auidicion por defecto neurosensitivo y disminucion de conduccion osea del oido medio e imperfecciones dentales). Morfologicamente hay adelgazamiento cortical lo que ocasiona hueso escaso 3.- OSTEOPOROSIS .- Se identifica por hueso poroso y disminucion de la masa osea. Se puede dar en alguna region, por desuso de la porcion osea o bien generalizado por una osteopatia metabolica( (4sminucion del calcio). Los factores que influyen par adquirir esta enfermedad son: Practica de ejercicio, Dicta balanceada, Hormonal y Fuerza muscular. Se presenta en ambos sexos y mayormente&*persona blancas. La vitamina D proporciona e$1 75% de la masa osier. Hay dos tipos: Senil( variedad de recambio oseo bajo ) la cual se representa por actividad ineficiente de los osteoblastos(disminucion de la reproduccion y disminucion de la biosintesis) - Post-Menopausica ( De recambio elevado) En este tipo hay una disminucion estrogenica la cual induce la accion de los monocitos(osteoclastos) que activan citocinas que son la IL-I 1L3 1L6 IL11 GM-CSF M-CSF FNT alfa, los cuales aumentan la actividad osteoclastica 134
135. Morfologicamente en la osteoporosis portmenopausica hay microfracturas y colapso vertebral por adelgazamiento de trabeculas osteoporoticas . En la osteoporosis senil la corteza osteoporotica sufre adelgazamiento por reabsorcion superiostial y endostial y se acomopana por ensanchamiento del los sistemas de Havers. 4.- OSTEOPETROSIS (hueso marm.orio y enfermdad de alb r - schonberg) Se trasmite de manera,hereditaria y hay dos variante: Autosonuca recesiva benigna y Dominante maligna . Estan provocados por trastornos osteoclasticos los cuales causan esclerosis difusa y simetrica del esqueleto. Se manifiesta por deficit de la anhidrasa carbonica II (enzima que ayuda a sacar hidrogeniones y acidificar el ento: no).M-CSF y Csrc son gene' que mutan en animales provocando esta enfermedad. La deficiencia ostoclastica provoca la falta de un canal medular dando origen a huesos bulbosos(en formacion de frasco de Erlen Mayer). La esponjosa primaria Ilena el canal medular pues no es degradada esto pace que los huesos sean similares a piedras y fragiles como tizas . 5.- ENFERMEDAD DE PAGET(OSTEIITIS DEFORMANTE) Collage de locura de matriz osea. Oxcurre un proceso de reabsorcion osea seguido de un proceso de,formacion osea que dan como resultado ganacia de la masa osea con tejido desorganizado. Tiene 3 fases : I) Osteolitica. 2) Osteolica Osteoblastica 3) Osteoesclerotica . Suele comenzar en la edad adulta mas comun en blancos(varones) Inglaterra,.Francia y Austria, Alemania, Australina, USA y Nueva-7eJanda.-( 5% de los adultos) Ocurre por infeccion lenta de un para mixovirus que induce la secrecion de interleucina 6 aumntentando la actividad osteoclastica el patron morfologico es en mosaico es prducido por lineas de cemento y unidades laminares orientadas al azar en la fase uno hay numerosos pozos de reabsorcion con olas de actividad osteoclastica en la fase dos persisten los osteoclastos pero hay presencia de osteoblastos posteriormente la medula es reemplazada por un tejido conectivo lazo que posteriormente revierte a medula todo esto da lugar a huesos mas grandes de lo normal compuestos de trabeculas ensanchadas y corticales suaves y porozas sin estabilidad lo que provoca deformidades y fracturas. Puede ocurrir en un solo hueso o en varios( mas comun) y noinnalmente afecta el femur y el esqueleto axial se diagnostica por radiografia 6.- RAQUITISMO Y OSTEOMALACIA.- Se caracteriza por un defecto de la. minerilazac16n de la matriz por defecto de la vitamina D o alteraciones en su metabolismo . RAQUITISMO.- Hay deformidades esqueletica y en el adulto se llama OSTEOMALACIA el hueso en remodelacion hay una mineraiizacion deficiente que se traduce en osteopenia con predispocc16n de las fracturas. 7.- HIPERPARATIROIDISMO (Osteitis fibroquistica o Fibrosa Quistica) Hay dos tipos. 1) Piriiiar is en la cual hay hiperplasia autonoma- tumor de paratiroides, 2) Secundaria en la cual hay hipocalcetnia en la que la paratiroides inicia labor compensatoria liberando paratohormona la cual aumenta la activacion osteoclastica. Afecta a hueso cortical y erosiona-conductos de Havers y Volkman que dan'la impresion Imcroscopicamente de ser semejantes a railers de tran lo cual se traduce con el nombre 135
136. de "osteitis disecante" en hiperparatiroidismo grave se presenta el. Sindrome de Von Recklinghausen en el cual se presenta un aumento de la actividad celular, fibrosis trabecul4r ytumores pardos quistitos. ~' 8.- OSTEODISTROFIA RENAL.- Se refiere a los cambios del esqueleto secundarios a su falla renal que incluyen 1) Aumento de la reabsorcion osteoclastica 2)`Retrazo de la mineralizacion de la matriz 3)Osteoesclerosis 4)Retrazo del Crecimiento 5) Osteoporosis. Los cambios pueden ser caracterizados por el aumento de la reabsorcion o por disminucion de la nuneralizacion . PATOGENESIS.- La falla renal provoca'retencion de fosforo que a su vez aumenta la secrecion de PTH que a su vez inhibe la sintesis de vitamina D que ya se encontraba disminuida por la falla renal todo esto provoca reabsorcion osea aumentada, absorcion de calcio intestinal disminuida y aumento de calcio serico. 9.- DISPLASIA FIBROSA.- Lesion benigna parecida a tumor caracterizada por lo elementos normales no diferenciados existeri 3 tipos: 1) Afecta a un solo hueso y suele ser asintomatico 2) Poliostica.- Afecta varios huesos principalmente craneofaciales 3) Mucho menos comun asociado con manchas cutanes_de color de cafe con leche y endocrinopatias que resulta de una mutaci6jn somatic`a no here itana y provoca precosidad sexual, hipertiroidismo y adenomas pitiiitarios que liberan la hormona de crecimiento . 136
137. TEMA 33 OSTEITIS FIBROSA QUISTICA Pag. 1345/1258-1262 Conocido con hiperparatiroidismo, enfermedad de von Recklinghausen, osteitis disecante, hay desmineralizacion, disminucion de los osteoclastos, afecta las falanges distales y clavicula, celulas gigantes multinucleadas de osteoclastos, relacionada a endocrinopatias = secundario a hiperparatiroidismo primario que aumenta la actividad osteoclastica del hueso. Areas de hemorragia reciente y antigua, espiculas ausentes, osteoclastos, hemosiderina, sustitucion por tejido fibroso y histiocitos (por hiperparatiroidismo). •Las alteraciones anatomicas de hipert. Grave, como la osteitis fibrosa son rara ya que se trata en estadios precoces. •En el hipert. La alteracion afecta todo el esqueleto. •El hiperparatiroidismo puede ser: Primario: Consecuencia de una hiperplasia o de un tumor, generalmente de un adenoma, de las glandulas paratiroides. Se caracteriza por una lesion paratiroidea responsable de una excesiva de PTH. El exceso de PTH tiene 2 efectos: Aumenta la resorcion de hueso y la movilizacion del calcio del esqueleto; aumenta la reabsorcion tubular renal y la retencion de calcio. Secundario: Se debe a estados prolongados de hipocalcemia que inducen una hipersecrecion compensadora de hormona paratiroidea. El aumento de las concentraciones de h. Paratiroidea es detectado por los receptores de los osteoblastos, lo que determina el inicio de la liberacion de mediadores que estimulan la actividad de los osteoclastos. Las ateraciones esqueleticas son mas leves. •El aumento de la actividad osteoclastica afecta al hueso cortical. •El patron radiologico: resulta visible a lo largo de la cara radial de las falanges medias de los dedos indices y medio. •La resorcion del hueso intracortical se debe a la distribución en cuña de los osteoclastos que se situan en los canales de Havers y de Volkman y los van enchanchando. •Conos de corte corticales. •En el hueso esponjoso, los osteoclastos forman tuneles en el interior y van desecando centralmente a lo largos de las trabeculas = osteitis disecante. •Se producen microfaturas y hemorragias, macrofagos multinucleados y un crecimiento de tejido fibroso, tumor palido, degeneracion quistica. El color pardo se debe a vascularizacion, hemorragia y deposito de hemosiderina. •El aumento de la actividad celular del hueso, la fibrosis peritrabecular y los tumores quisticos pardos constituye a clave del hiperparotiroidismo grave, conocido como osteitis fibrosa quistica generalizada o enfermedad de Von Recklinghausen del hueso. •La disminuicion de masa osea, predispone a las fracturas, a las deformidades causadas por la tension de la carga y los dolores articulares . •Alteracion anatomica del hiperparatiroidismo grave. •Microfacturas y hemorragias secundarias, macrofagos multinucleados, tej. Fibroso reactivo, deposito de hemosiderina., espiculas ausentes, osteoclasto, cels. gigantes multinucleadas. 137
138. TEMA 33 DISPLASIA FIBROSA OSEA Pag. 1362 - 1364 Espiculas oseas inmaduras = “roxinho”, escases de hueso sustituido por tejido fibroso con fibroblastos. Hay tres variantes monostoticas mas comun, polistotica con compromiso endocrinologico. Sindrome de Mc Cune Albbright mas comun en mujeres, con placas hiperpigmentadas café-con-leche, mas comun en costilla, femur, tibia, mandibula, columna vertebral y huesos largos. Tumor benigno. Mayormente en vertebras Complicacion osteosarcoma RX: Vidrio esmerillado •Lesion seudotumoral benigna •Situaciones Clinicas: Afectacion de un solo hueso (monostatica) , afectacion de varios huesos, pero nunca de todos (poliostotica), enfermedad poliostotica asociada a manchas pigmentadas “CAFÉ CON LECHE”, alteraciones endocrinas. Sobre todo en la puberdad. •Displasia fibrosa monostosica: 70% de todos los casos, igual en ambos sexos, primeros años de la adolescencia( 10 años), localizaciones = costillas (+++), tibia, mandibula, boveda craneal y el humero. Afecta al esqueleto craneofacial disfigurando al paciente. •Displasia fibrosa poliostotica: sin disfuncion endocrina, produce el 27% de los casos. Sujetos jovenes y puede seguir dando problema hasta la vida adulta. Afectacion craneofacial (50%), cintura escapular y pelvica. Huesos afectados son el femur (+++), el craneo, la tibia, el humero, las costillas, el perone, el radio, el cubito, la mandibula y las vertebras. Existe afectacion craneofacial en el 50%. Todas las formas de este trastorno tieden a afectar a 138
139. las cinturas escapular y pelvica. Graves deformaciones invalidantes (por ej. Cayado de pastor del femur proximal) y fracturas espontaneas. •D. F. P. asociada a manchas pigmentadas y alteraciones endocrinas: Sindrome de Mc Cune Albright Las endocrinopatias se deben a una mutacion somatica que se produce durante la embriogenesis. La presentacion clinica + frecuente es el desarrollo sexual precoz, las mujeres se sfectan + que los hombres. Las lesiones oseas son unilaterales y la pigmentacion cutanea limitarse al mismo lado del cuerpo. Las maculas son grandes, de color oscuro (café con leche) y se encuetran en el cuello, torax, espalda, hombro y la region pelvica. •Trabeculas curvasb de lhueso “ LETRA DE CHINA”, proliferacion fibroblastica, cartilago hialino, degeneracion quistica, hemorragia, los macrofagos espumosos. •Hemorragia, macrofagos espumosos, degeneracion quistica. •Clinico: radiografia “vidrio esmerilado” GUIA 34 I.- HEMATOPOYESIS NORMAL: 1.-DESARROLLO NORMAL DE LA SANGRE: En el embrion hay grupos de celulas madre (islas sanguineas). Probablemente las celulas hematopoyeticas proceden de la aorta, mesonefros y gonadas embrionarias y ]as eels germinales. Algunas cels migran al higado que se vuelve el principal sitio de hematopoyesis hasta poco antes del nacimiento (posterior al nacimiento es anormal tanto en higado como en cualquier otra parte). En el 4to mes, comienza la hematopoyesis de medula osea. Hasta la pubertad, toda la medula osea es roja (hematopoyeticamente activa) pero para los 18 anos solo las vertebras, costillas, esternon, craneo, la pelvis y algunas regiones proximales de las epifisis de femur y humero contienen -medula roja. El resto se vuelve amarilla (grasosa), pero en caso de que se necesiten globulos rojos, esta medula arnarilla se vuelve roja aumenta:ido la hematopoyesis. hasta 8 veces de ser necesario. Tambien se puede activar la hematopoyesis extranedular en casos de emergencia. 2.- FUNCION DE LA CELULA MADRE HEMATOPOYETICA PLURIPOTENCIAL: Es la precursora comun de ]as eels madre linfoides y de las eels madre mieloides. Estas dos dan origen a ]as eels madre comprometidas que despues se _convertiran en precursores de eels maduras. 3.QUE GENERA LA CELULA MADRE LINFOIDE: Da origen a precursores de celulas T o pro T, celulas B o pro B y NK. Los linfocitos B se producen principalmente en ganglios linfaticos, bazo, MALT. Los iii-ocitos T se capacitan en timo. 4.- 3 CELULAS COMPROMETIDAS CON LA CEL MADRE MIELOIDE: Son las unidades formadoras de colonias (CFU) eritroide megacriocitica, eosinofilica y granulocitica macrofagica. Estan dan orden a eritrocitos, plaquetas, monocitos /macrofagos, eosinofilos y polimorfonucleares. 5.- FACTORES ESTIMULANTES: GM-CSF: Factor estimulador de colonias de granulocitos ymacrofagos. M - CSF: factor estimulante de colonias de macrofagos. G - CSF: Factor estimulante de colonias de granulocitos. SCF: Aciva a la celula madre para que se divida a linea mieloide y linfoide. FLt3-L: Activa a la cel madre para que se divida Eritropoyetina: Unidad formadora de colonias eritroide megacariocitica. 6.- RASGOS GENOTIPICOS Y FENOTIPICOS DE LAS CELS B Y T (MARCADORES) Cel madre linfoide: I2R y CD 34. Las eels t expresan durante la maduracion los CD 2,5,7,1,8,4 y 34, y terminan expresando 3, 2, y 8 (citotoxicas) o 4(cooperadoras). Las eels B expresan durante la maduracion: DR, CD 19, 34,10,20,21,22 y terminan expresando DR cd 19,20.21,22 y el receptor 7.- PRINCIPALES ANTIGENOS: Asoc a eel T: CD 1,2,3,4,5,7,8. 139
140. Asoc a cel B: CD 10,19,20,21,22,23 Asoc a Monocitos: 13,14,15,33. Asoc a NK: 16,56. Asoc a Cel madre /progenitora: CD 34. De activacion: Cd30 De todos: Cd 45 y 11 a. II.- PROLIFERACION NEOPLASICA DE LEUCOCITOS: I .-NEOPLASIA LINFOIDE: Proliferacion de las cels linfoides. 2.- NEOPLASIA MIELOIDE: Proliferacion de las eels mieloides. 3.- HISTIOCITOSIS: Proliferacion de los histiocitos que forma linfomas malignos. (nistiocito = macrofagos principalmente presentadores do antigenos como eels de langerhanz. III:- NEOPLASIAS LINFOIDES: 1.-LEUCEMIA: El tumor se origina en medula osea de la celula madre hematopoyetica y se pasa a sangre periferica. 2.-LINFOMA: Proviene de masas tisulares linfoides extramedulares. 3.-DISCRACIAS DE CELS PLASMATICAS: Tumores compuestos de cels B bien diferenciadas que salen de medula osea principalmente. Rara vez involucran ganglios o producen leucemia periferica. Las celulas producen inmunoglobulinas_ IV.- NEOPLASIAS MIELOIDES: 1.- CARACTERISTICAS COVIUNES DE LEUCEN41AS GUDAS: Se originan en una celula progenitora que da origen a celulas mieloides (eritrocitos, plaquetas, monocitos etc). Casi siempre afecta medula osea y en segundo grado organs hematopoyeticos (bazo higado y ganglios).A medida que se acumulan los blastos, suprimen a las eels madre hematopoyeticas. Esto provoca escasez de hematies, leucocitos y plaquetas riormales. Puede afectar cualquier etapa de la diferenciac16n. linfaticos). Son tres: LMA; LMC; SMD. 2.- LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA: a)COMO SE ENCUENTRAN LAS CELS MIBLOIDES: Acumulacion de cels-leucemicas inmaduras (blasto) debidas a Ia expasion clonal de las eels madre transformadas clue no se pueden diferenciar o por eels terminales funcionales inmaduras. b)EDAD MAS FRECUENTE: 15 a' 9 ahos c)FISIOPATOLOGIA d) CLASIFICACION: Se divide en 8 categorias, que toman en cuenta la maduracion (de m 0 a m3) y el linaje de Ia eel leucemica (m4 a m7). e) MORFOLOGIA: Se tinen con Wrigth, Giemsa, lo clue diferencia mieloblasto de linfoblasto. Mieloblastos (cromatina nuclear delicada con 3 a 5 nucleolos y granulos finos azurofilos, mieloperoxidasa positivos). Hay bastones de Auer tenidos de rojo. . f)A_LTERACIONES CROMOSOMICAS: Ocurren en el 90% de los pacientes. Existe una traslocacion entre 15 y 17 o T (15-17) caracteristicas de la m3 (promielocitica aguda). Y otras menos comunes son: -Cromosoma filadelfia (t 9g34-22g11) comun en la ml -t 8g22-21 q22 de la m2 -Alteraciones del cromosoma 16 en la m4 -Alteraciones del cromosoma l 1 en la m5. 140
141. -Ausencia o deleciones en cromosomas 5 o 7 en varios tipos. g)CUADRO CLINICO: Anemia, neutropenia, trombocitopenia, fatiga, fiebre, sangrado espontaneo de mucosa y piel, petequias, equimosis y hemorragioas en mucosa y serosa de visceras (pulmon y corazon). h) PRONOSTICO: Malo, tratamiento dificl. 60 % logran remision completa, pero solo 15 a 30 % no presentan recidivas en 5 anos. 3.-SX MIELODISPLASICOS: a)DEFINICION: Grupo de transtornos clonales de cels madres caracterizados por hemtopoyesis ineficaz y alto riesgo de transformacion. a LMA. b) VARIEDADES: Idiopatica primaria (en mayores de 50 anos, de caracter insidioso) y la relacionada a tx mielosupresivos o radiaciones. c) PATOGENIA: Se detecta pancitopenia sanguinea a pesar de la hiper o normo celularidad en medula, debido a inestabilidad genetica de la medula, lo que disminuye hematopoyesis. Ocurre por monosomias 5 y 7 y deleciones deleciones del 5q 20q y 7q ademas de la trisomia del 8. d) EVOLUCION CLINICA: Afecta gente entre 60 y70 anos. Hay debilidad, infecciones y hemorragias. 10 a 40% progresan a leucemia mieloide aguda. Supervivencia media varia entre 9 y 29 meses. 4.-CARACTERISTICAS COMUNES DE PROCESOS CRONICOS: El blanco de la transformacion es la celula progenitora multipofencial de los eritrocitos, plaquetas,y monocitos, excepto en la leucemia mieloide cronica en que tambien se afectan las progenitoras mieloides y linfoides. Las celulas neoplasicas y sus retoflos invaden medusa, por lo que hay hipercelularidad, hematopoyesis y recuento sanguineo elevados. . La diferencia entre desordenes mieloproliferativos cronicos y leucemia cronica es que en la primera no se afecta la diferenciacion terminal al principio. Son cuatro los tipos : policitemia vera, leucemia mieloide cronica, trombocitosis esencial, y mielofibrosis con metaplasia mieloide. Todas causan esplenomegalia, provocan fibrosis medular, con posible transformacion a leucemia aguda y caida del recuento celular.. 5.-LEUCEMIA MIELOIDE CRONICA a)EDAD: 25 a 60 anos mas comun entre 31 a 50. b)HERENCIA: 90% tienen crom soma filadelfia y fusion del gen BCR-CAVL En 5 a 10% hay mutaciones complejas detectadas con metodo de fish y PCR. c)MORFOLOGIA: La medula es completamente celular (sin grasa) con predominio de precursores granulociticos en maduracion y megacariocitos con displasia. Lo's progenitores eritrociticos estan disminuido. Hay histiocitos con citoplasma arrugado de color azul marino. Hay fibras reticulares pero la fibrosis de medula es rara. Hay leucocitosis de hasta 100,000 con predonuno de neutrofilos, mielocitos, metamielocitos y pocos mieloblastos. Hay tambien eosinofilia, basofilia y trombocitosis. Hay esplenomegalia por la hematopoyesis extramedular y a veces hepatomegalia y linfadenomegalia. d)CUADRO CLINICO.: Comienzo lento con fatiga, debilidad, perdida de peso y anorexia secundarios a anemia. Hay esplenomegalia gigante, recuento de leucocitos mayor a 100mi1. 50% tienen trombocitosis en fase precoz. Ausencia de fosfatasa alcalina en granulocitos. Supervivecia proniedio de 3 anos con progres16n lenta. Luego el paciente (50%) entra en una fase acelerada que culmina en una crisi blastica (que es corno leucemia aguda) y el otro 50% caen en crisis blastica sin fase acelerada. 141
142. V NEOPLASIAS LINFOIDES 1.-LINFOMA DE HODGKIN a) CEL REED- STERNBERG 7 Celulas neoplasicas gigantes que inducenla acumulaci6n de linfocitos, histiocitos y granulocitos reactivos. b)OTRAS CELULAS:Ver pregunta anterior. c) CLASIFICACION DE ANNE ARBOR Estadio I.- afecci6n de_una region ganglionar o de un organo o una localizaci6n. extralinfatica (le) Estadio II - afecci6n de dos ganglios del mismo lado del diafragma. Estadio II e - Afecci6n de dos ganglios y una localizaci6n extralinfaticoa Estadio III- AfecciOn de regiones ganglionares a ambos lados del diafragma. Si incluye bazo Ms y III e con localizaci6n extralinfatica. Estadio IV- Foco multiple diseminado. Ademas, cada estadio puede ser A(ausencia) y B (presencia) de fiebre, perdida de peso. d)SUBTIPOS: Esclerosis nodular Mas comun_- iene eels lagunares variantes de la RS y presencia cue bandas de colagena, dividiendo al tej linfoide en n6dulos. Hay linf T eosinofilos macrofagos y eels plasmaticas asi como eels RS cd 15 y ed 30. Generalmente se diagnostica en estadio I o II. Hay dano a mediastino y es mas comun en mujeres y adultos jovenes. Celularidad mixta: Hay mononucleares y eels RS, infiltrado con linfocitos T, eosinofilos, macrofagos, eels plasmaticas. Mas comun en estadio III y IV, mas comun en hombres, adultos j6venes y adultos mayores de 55. (incidencia bifasica). Predominancia linfocitica: Celulas de palomitas LH (linfo ' iris histiociticas). Celulas dendriticas foliculares y eels b reactivas. Las eels RS son Deplec16n linfocitica: Mas rara, tiene eels RS. Normalmente son linfomas celulares- con cd 115 y cd30. Afecta a varones, adultos mayores con enfermedad diseminada y a VIH positivos: e)ETIOLOGIA: El origen es desconocido. Las celulas RS producen citocinas que atraen.a eel inflamatorias. Es histogeneticamente heterogeneo y puede surgir de eels T y /o B pero no de macrofagos. La alteraci6n se debe a infecci6n por VEB. f)EVOLUCION CLINICA: Habitualmente se presenta tumefaccion indolora de ganglios linfaticos. Los estadios III y IV presentan fiebre, perdida de peso inexplicada, prurito y anemia. La supervivencia a 5 anos de estadios I y IIa es de 90% o con alto porcentaje de curaci6n. Con enfermedad avanzada, del 60 al 70 % alcanzan supervivencia a 60 anos. 142
143. TEMA 34 HIGADO CON INFILTRACION LEUCEMICA Pag. 724 - 725 (leucemia linfoide cronica) Organo primario: medula osea ( higado mas afectado) proliferacion de linfocitos, frecuentemente afecta triada portal, linfocitos general, pero mas elevados linfo B. LLC espacios sinusoidales, edad avanzada del paciente, areas de hemorragia con hemosiderina, cromosoma 12 con trisomia. LMC: hepatocitos con espacios sinusoidales de coloracion violacea sin lobulillos demarcados y sin triadas portales (arteria, vena porta 80%, conductillos) casi todas las enfermedades hepaticas viene por la vena porta, infiltracion de linfocitos. Presencia de cromosoma philadelphia Ph1. LLA: poca cantidad de tejido graso, hipercelular y monoclonal (semejantes a los linfocitos). Sindrome de Down con blastos. •Personas > de 50 años (60 años) , varones. •Linfomas de linfocitos pequeños, es un trastorno de las celulas B. •Celulas B: Eexpresan los antigenos pan-B (CD19, CD20) , expresan ig (IgM e IdD , expresan cadenas ligeras de kappa, lo que indica monoclonalidad. •Patogenia: 15% bcl-2 y el gen bcl-1 5%. •50% de los pacientes con LLC presentan alteraciones en el cariotipo. La teisomia 12 es la + frecuente y tienen mal pronostico ; se observan anomalias en entre el 25 y el 40 % que tienen alteraciones citogeneticas. •Caract. Clinicas : fatigabilidad, perdida de peso y la anorexia. 50 y el 60% tieden linfadenopatia generalizada y hepatoesplenomegalia. Hipogammaglobulinemia, infecciones bacterianas, anemia hemolitica o trombocitopenia autoinmunitarias. Llas celulas B CD5+ neoplasicas retienen la capacidad de secretar autoanticuerpos. •Sombras nucleares de Gumprecht = nucleos de linfocitos aplastados. •Supervivencia media es de 4 a 6 años. Trisomia 12 - Cr. 14 y 6 GUIA 35 I.- CLASIFICACION: 143
144. La REAL y la WORKING FORMULATION. La real se clasifica en neoplasias de precursores de celulas B. T, B perifericas y T perifericas v NK. 2.- PRINCIPIOS ASOCIADOS A NEOPLASIAS LINFOIDES. a) Las neoplasias linfoides pueden sospecharse por la clinica pero por seguridad el diagnostico exige el examen histologico. b) Todas las clasificaciones linfoides clonales son potencialmente rnalignas. c): La mayoria de las neoplasias linfoides es de cclu] .$0% a 85% y el resto de celulas T y muy pocos de NK v pocos Hitiositicos. Los tumores de celulas T y B pueden corresponder a los estadios de diferenciacion. d) Alteraciones inmunitarias c) Toda neoplasia linfoide se deriva de una Bola celula, la cual a sufrido transformacion maligna, por eso se le denomma monoclonar f) Las celulas T, B se alojan en zonas on a asientan equivalentes normales g) Los linfocitos neoplasicos circulan parecidos a celulas T y B. 3.- LEUCEMIA / LINFOBLASTICO AGUDO a) Es un grupo de neoplasias formada por los precursores de lo linfociticos (preT o preB conocidos como linfoblastos. La variedad mas comun es la de leucemia de linfoblastos preB que aparece principalmente egos. La variedad menos frecuente es la de linftblastos pre T que aparece principalmente en adolescentes varones. Los datos morfologicos son: cromatina densa, ausencia de nucleolos prominentes y la presencia de citoplasma escaso sin granulaciones, ademas se busca en la superficie de los blastos los marcadores mieloides o linfoides. La arquitectura tisular normal esta sustituida por linfoblastos v !as membranas nucleares presentan pliegues profundos, hay numerosas mitosis v puede verse una imagen de cielo estrellado debido a los macrofagos benignos. b) La deteccion se basa en tecmcas mmunologicas para detectar Dt (Desoxitransferasa terminal) una polimerasa de DNA que solo expresan losjinfohlastos. Las alteraciones cromosomicas mas frecuentes son: hiperploidia (mas de 50 cromosomas) y las translocaciones 12. 21 9,22 (Philadelphia). La enfermedad se manifetia por anemia, trombocitopenia y neutropenia. Tiene un comienzo brusco, hay fatiga, fiebre y hemorragias, dolores ocios, adenopatias, esplonomegalias y hepatomegalia, cefalea, vomitos v paralisis nerviosa. 4.- NEOPLASIAS DE CELULAS B PERIFERICAS: a) Linfocitico de celulas pequenos: las celulas neoplasicas parecen a un pequeno grupo de celulas b circulantes que expresan en su superficie el marcador C b) La edad de presentacion mas comun es en adultos mayores de 50 generalmente vas. c) La arquitectura de los ganglios linfaticos esta sustituida por una poblacion predominantemente de linfocitos pequeflos que tienen nucleos redondeados ya algo irregulares con cromatina densa y citoplasma escaso, estos se encuentran mezclados con celulas mas grandes llamadas nrolinfocitos los cuales se reunen formando focos y conglomerados laxos conocidos como gentros de proliferacion este hallazgo se considera patoneumonico de la LLC y del LLP (linfoma linfocitico de celulas pequenas).La sangre periferica contiene abundantes linfocitos pequefios, redondos y de escaso citoplasma, son frafiles y se rompen al hacer el frotis v por lo tanto se le llaman CC alas osa se observa afeccion de la medula osea adoptando la forma de in iltrados mtersticiales o de conglomerados no paratrabeculares de linfocitos pequefios, hav afeccion de pulpa blanca y roja del baso v espacios porta del higado. 144
145. d) Inmunofenotipo y herencia. Las celulas tumorales expresan los marcadores de las celulas B: CD 19 y CD20, ademas se encuentra el CD5, tambien suele haber en la superficie una expres16n poco intensa de cadenas pesadas de Ig (IgM o IgM o IgD y cadenas ligeras capa o landa. Las alteraciones cromosonucas mas fremcuentas: trisomia 12, delecion 13g12-14 y las deleciones l Iq (20 a 30'% de los cases cada una). e) Manifestaciones clinicas: Generalmente son asintomaticas cuando hay sintomas son cansancio facil, perdida de peso y anorexia- en 50 - 60% de los casos hay adenopatias y hepatoesplenomegalia, leucocitosis de asta 200mil por milimetro cubico, alteraciones inmunitarias que provoca hipogamaglobulinemia v en otros pacientes se forman autoanticuerpos contra los hematies o ]as plaquetas por lo tanto va a ver anemia hemolitica o trombocitopenia autoinmunitaria, superviviencia es de 4 a 6 anos. La LLC y la LLP suelen transformarce a la forma prolinfocitica 15-30% de los casos) .o convertirse en linfoma difuso de celulas B grandes (Sx de ritcher) a5.- 1 El linfoma folicular es la forma manun de LNH y representa el 45% de los linfomas en el adulto. Las celulas se parecen a las eels. B de los centros germinales. En los ganglios presentan un patron de crecimiento nodular o nodular difuso. Hay 2 clases de celulas: pequeflas con contornos nucleases irregulares y citoplasma escaso conocidos como centrocitos y celulas mas grandes con cromatina nuclear laxa, varios nucleolos v citoplasma moderado = centroblastos. Normalmente hay feccion de medula osea, pulpa blanca de bazo y espacios porta del h ado. Las celulas neoplasicas expresan CD 19, 10, 20 y el -CAI-LA (common acute l inphoblastic leukemia antigen); expresan laproteina BCL2 que no aparece en las celulas normales. La alteration cromosomica caracteristica es la T14-18. Suelen manifestarse por adenopatia indolora generalizada. La afeccion ex-traganglionar es muv_ rara, es incurable pero evoluciona de manera incidente con vida media de 7 a 9 anos. II. NEOPLASIAS DE CELULAS PLASMATICAS El comun denominador de estas neoplasias es la proliferation de un clon de celulas plasmaticas secretoras de Ig y el aumento de Ig homogenea. Corresponde al 15% de las muertes por neoplasias malignas de leucocitas. La inmunoglobulina monoclonal se llama componente M (mieloma). Las proteinas.de Bence Jones son cadenas ligeras libres que se detectan en orina. Las pnncipales enfermedades son: a) Mieloma multiple: es el proceso mas frecuente caracterizado por muchas masas tumorales de celulas plasmaticas esparcidas por todo el sist esqueletico,. Dentro de las lesions has' celulas que parecen nornmales pero que en realidad son celulas menos diferenciadas con marcadores de megacariocitos, eels. entroides v eels. mielomonociticas. Al parecer la supervivencia de las eels. depende de la interleucina 6 produeida por las celulas tumorales v el estroma de la medula osea que suelen estar infectadas por VIES 8. Ademas las citocinas median la destruction osea por medio de los osteoclastos. Las alteraciones cariotipicas mas frecuentes son deleciones 13q y reordenamientos 14q. Se manifiesta casi siempre por lesiones osteoliticas multiples que empiezan en cavidad medular y van saliendo. Ademas hay aumento de eels. plasmaticas que pueden infiltrar difusamente o sustituir por completo la medula. Las eels. neoplasicas tienen una muesca perinuclear ; puede haber celulas multinucleadas abigarradas en llama; de Mott, cuerpos de Russell, etc. Ocurre entre los 50 v 60 anos y hav_ dolor v fracturas patolo(7icas, hipercalcemia (confusion mental; debilidad, estrenimiento, poliuria), infecciones bacterianas repetitivas, insuficiencia renal, anemia normocitica normocromica. leucopenia v trombocitopenia. b) Macroglobulinemia de Waidenstrom: Aparece durante el 6° o 7° decenio, posee nunicrosas celulas -bien diferenciadas que secretan IgM monoclonal que da origen a un 145
146. Sx. de hiperviscocidad. Hay infiltration difusa, dispersa o densa de la medula osea por linfocitos, celulas plasmaticas y plinfocitos con hiperplasia reactiva de mastocitos.Se encuentran cuerpos de Russell N, Dutcher sin erosion osea y con infiltrado PMN. Al principio hay debilidad, fatiga y perdida de peso, despues adenohepatoesplenomegalia, anemia hemolitica. El Sx. de hiperviscocidad tiene alteraciores visuales, cefalea, mareos, sordera, estupor, hemorragias y crioglobulinemia. c) Linfoma de Cels. del Manto d) Linfoma de la zona marginal e) Leucemia de eels. peludas III. NEOPLASIAS DE CELULAS T y NK I. Linfoma de Cels. T' no especificado: No existe ningim rasgo morfologico patognomonico pero si algunas manifestaciones caracteristicas. Estos tumores invaden y rcempla7an ganglios linfaticos v suelen estar formados por eels. T peq., medianas y gdes., asi como un infiltradO de eosinofilos v macrofagos reactivos y angiogenesis imtensa. Se diagnostics por inmunofenotipificacion (expresan CD 2,3,5). Normalmente hay adenopatias generalizadas con fiebre, prurito, perdida de peso. 2. Linfoma/ Leucemia de Cels. T del adulto: neoplasia de eels. T CD4 en pacientes infectados por el HTLV-1: se caracteriza por lesiones cutaneas, adenohepatoesplenomega ia~linfocitosis e hipercaicemia. El aspecto de las celulas tumorales varia mucho pero suele presentar nuc1eo m.uitilohulados (celulas en *forma de trchol), con frecuencia se ven eels. multinucleadns parecidas a las RS que contienen al provirus clonal HTL'-1. Noimalmente es un proceso rapidamente progresivo, mortal en cuestion de meses que puede causar un proceso desmielinizante cronico. 3. Mucosis Fungoide v Sx. de Sezary :son manifestaciones distintas de la misma neoplasia originada de ,Cels. T CD4. Hay tres etapas sucesivas: premicotica inflamatoria; de placas y tumoral. Hay infiltracion de epidermis y dennis por eels. T neoplasicas con nucleo de aspecto cerebrifonne con pliegues de membrana nuclear con disenunacion a ganglios y medula osea. El Sx. se caracteriza por una eritrodermia exfoliativa generalizada v hay leucemia de eels. De Sezary con el mismo aspecto cerebriforffie. El cuadro esta donunado por lesiones cutaneas pero hay- diseminacion pronta de las celulas tumorales hacia ganglios y medula osea. 146
147. • TEMA 35 MIELOMA MULTIPLE Pag. 732 - 735 Espiculas oseas bien maduras, celulas plasmaticas y cuerpos de Hussel, presencia de hueso, eosinofilos, pleomorfismo de celulas plasmaticas, lesion en sacabocado en costillas y claviculas, origen en medula osea. •Es un CANCER de las celulas plasmaticas que se origina en la medula osea y que se caracteriza por la afectacion de multiples lugares del esqueleto y tambien extraoseas. •Las celulas plasmaticas neoplasicas sintetizan inmunoglobulinas completas, incompletas. •Es una enfermedad de las celulas madre hematopoyeticas. •Las celulas del mieloma pueden expresar los antigenos asociados a cels. Plasmaticas como el PCA-1 (algunos casos antigenos de la cels. B CD10), tambien antigenos asociados a celulas mielomonociticas (CD33), megacariocitos (GpIIa / IIIa) y celulas eritroides. •La proliferacion y diferenciacion parece depender de varias citocinas, notablemente de IL6. •IL6: los niveles estan elevados en pacientes con enfermedad activa. Producida por las cels. Plasmaticas, por los fibroblastos y macrofagos del estroma circundante. •Ademas de causar el crecimiento de las celulas mielomatosas, las citocinas son tambien mediadoras de la destruccion osea. - El principal HALLAZGO ANATOMOPATOLOGICO en el mieloma multiple. •Puede afectarse cualquier hueso : columna vertebral 66%, costilla 44%, craneo 41%, pelvis 28%, femur 24%, clavicula 10% y escapula 10%. •Citocinas producidas por las celulas tumorales, entre ellas el FNT-b , IL-6 y el M-CSF, el papel de activadoras de los osteoclastos. •La perdida de hueso se debe a reabsorcion osteoclastica inducida por el tumor. 147
148. •Evolucion clinica: Entre los 50 y los 60 años, ambos sexos. Los hallazgos clinicos: Infiltracion de organos, especialmente de los huesos, por las celulas plasmaticas y la produccion excessiva de inmunoglobulinas. La infiltraccion de los huesos se manifiesta por dolor y fracturas. La hipercalcemia que resulta de la reabsorcion osea puede dar lugar a manifestaciones neurologicas como confusion, debilidad, letargia, estrenimiento y poliuria. Tambien contribue la enfermedad renal. Infecciones recurrentes por bacterias como streptococcus pneumoniae, staphilococcus aureus y E. Coli, que se deben a la grave supresion de las inmunoglobulinas normales. 99% de los pacientes, el analisis electroforetico revela aumento de inmunoglobulinas en la sangre, cadenas ligeras (proteinas de Bence Jones) en la orina. 55% se encuentran inmunoglobulinas monoclonales (componete M) de la clase IgG. 25% producen IgA. 60 y 70% tienen proteinuria de Bence Jones en la orina, ademas de componente Mm en el plasma. La insuficiencia renal es la 2ª causa de muerte despues de las infecciones. Puede ocurrir en hasta 50% de los pacientes y es multifactorial. El factor + importante parece ser la proteinuria de Bence Jones. Infiltrados de cels. Plasmaticas, celulas grandes multinucleadas, necrosis, calcificacion metastasica. •Diagnostico: Radiologicos y de laboratorio. Radiografias , cada lesion aparece como un defecto en sacabocados, con un aspecto de burbuja de jabon, puede verse osteoporosis generalizada. El examen de la medula osea revela agregados de celulas plasmaticas. El fracaso medular resultante causa anemia normocitica y normocromica. La identificacion de inmunoglobulinas monoclonales en sangre y orina constituye uno del los HALLAZGOS diagnosticos + importantes de esta enfermedad. El analisis cuantitativo de las inmunoglobulinas monoclonales revela mas de 3 g de Ig por dL de suero y + de 6 mg de proteinas de Bence Jones (proteinuria) por Dl de orina. •Pronostico: multiples lesiones oseas - 6 a 12 meses La quimioterapia induce remision el 50 a 70% de los pacientes - 3 años de vida. Los transplantes autologo y alogenico de medula osea + quimioterapia ofrecen una esperanza de curacion. •Eexcesiva IgG y IgA GUIA 36 I - FIEBRE REUMATICA . I.-DEFINA EL CONCEPTO DE FIEBRE REUMATICA: Es una enfermedad inflamatoria multisistemica aguda mediada por inmunidad que ocurre pocas semanas despues de una faringitis por estreptococo beta hemolitico, que generalmente afecta al corazon. La carditis reumatica aguda complica la fase activa de la fiebre reumatica que puede progresar a deformidades valvulares cardiacas. 2.-INCIDENCIA Y MORTALIDAD: La incidencia y mortalidad ha disminuido durante los ultimos 30 anos debido a la mejoria de las condiciones socioeconomicas, al diagnostico rapido y al tratamiento de la faringitis estreptococica asi como a una disminucion 148
149. inexplicada de la virulencia de los estreptococos tipo A. Afecta al 3% de los pacientes con faringitis en paises tercermundistas. Despues de un ataque inicial se es mas susceptible a la reincidencia de la enfermedad. 3.-AGENTES PATOGENOS: Estreptococo beta hemolitico del grupo A. 4.-MANIFESTACIONES CLINICAS Y CRITERIOS DE JONES: Los criterios mayores son poliartritis de articulaciones mayores, carditis, nodulos sly c„taneos, eritema marginal y corea de Sydenham.. Los criterios menores de Jones son antecedentes de infeccion por estreptococo, fiebre, artralgia y proteinas de fase aguda reactivas 5.- COMPLICACIONES. Se puede complicar con una enfermedad cardiaca reumatica cronica caracterizada por una deforinidad fibrosa de las valvulas (estenosis mitral) lo que provoca disfuncion severa con falla cardiaca. 6.-MORFOLOGIA: A)FIEBRE REUMATICA AGUDA: Lesiones inflamatorias .focales ampliamente diseminadas mas distinguibles dentro del corazon donde se conocen como cuerpos de Aschoff . Constituyen focos de degeneracion fibrinoide rodeados de linfocitos por lo gral. T, eels plasmaticas ocasionales macrofagos en ciruela Ilamados celulas de Anitschow, patognomonicas de esta enfermedad que contienen abundante citoplasma anfofilico y nucleos centrales redondos u ovoides con cromatina central en forma de listones por lo que se conocen como eels de oruQa. Los histiocitos se vuelven multinucleados formando eels gioantes de Aschoff B) PANCARDITIS: Es similar a la anterior, pero los cuerpo sde Aschoff se encuentran en ]as tres capas del corazon. En el pericardio se acompanan de un exudado fibroso o serofibroso descrito como pericarditis de pan con mantequilla que no deja secuelas. La miocarditis tiene cuerpos de Aschoff dispersos en tejido conectivo intersticial por lo general perivascular. C)VEGETACIONES: Las vegetaciones son el resultado de depositos de fibrina en los sitios de erosion que deja la inflamacion v la deseneracion fibrinoide. D) PLACAS DE MACCALLUM: Lesiones subendocardicas pueden presentar placas de MacCallum en el atrio izquierdo debido a soplos regurgitantes. E) CARDIOPATIA REUMATICA CRONICA: Las valvas del corazon _se engrosan y retraen causando deformidad permanente, la mas afecta es por lo general la valvula mitral aunque es mas importante la afeccion de la valvula aortica. Otros de los cambios en las valvulas es acortamiento y fusion de las comisuras, asi como de los cordones tendinosos. Microscopicamente hay neovascula-izacion y se remplazan los cuerpos de Aschoff por cicatrices fibrosas. En el 70% la un.ica valvula afectada es la mitral y en el 25% hay afeccion tambien de la aortica. Los puentes fibrosos uy las 'calcificaciones crean estenosis en boca de pescado u ojal. Poco a poco el atrio izquierdo se va congestionando y puede Ilegar a presenter trombosis mura'_ Dicha congestion puede dar origen a una hipertrofia ventricular ademas de comprometer la vasculatura pulmonar (insuficiencia cardiaca).' 7.-PATOGENIA: Se cree que la fiebre reumatica - aguda es una reaccion de hipersensibiladad inducida por los estreptococos grupo A.• Los anticuerpos dirigidos contra las proteinas M de ciertas cepas de estreptococos hacen reaccion cruzada con las glicoproteinas tisulares de corazon y articulaciones entre otros tejidos. Otra teoria es que los estreptococos estimulari una 'respuesta- inmune contra autoantigenos dado que solo una mindria desarrolla fiebre reumatica se cree que hay susceptibilidad genetica. Las secuelas resultan de la curacion de ]as lesiones inflamatorias y las deformidades valvulares. 8.-MANIFESTACIONES CLINICAS: Aparece de 10 dies a,6 semanas despues de faringitis,por estreptococo A. Mas comun entre los 5 y los 15 anos,. aunque 20%' de los ataques ocurren despues de los 50 anos. Se pueden encontrar anticuerpos como anti 149
150. estreptolisina 0, DNAasa B etc en suero.•Hay artritis (poliartritis migratoria) mas fiebre y endocarditis aguda que incluye frotes, sonidos cardiacos debiles taquicardia y arritmias. La miocarditis puede evolucionar a insuficiencia valvular o insuficiencia cardiaca. El pronostico es bueno en el prinfer ataque, pero empeora con cada infeccion, pues el dano es acumulativo. La endocarditis reumatica cronica suele no dar manifestacioneshatsa varios anos o decadas despues de el episodio initial. II ENDOCARDITIS INFECCIOSA: l.-CONCEPTOS GENTERALES: Es una de las infecciones mas cterizada por colonizaci6n de las valvulas cardiacas, endocardio y otros,sitios cardiovasculares por agentes microbiologicos, lo que da lugar a vegetaciones friables compuestas de restos tromboticos y de organismos generalmente asociados a la destrucci6n de las capas cardiacas profundas. 2.-VASOS , MAS AFECTADOS: Aorta, aneurismas, otros vasos sanguineos y pr6tesis. 3.-CLASIFICAICON CLINICA: La endocarditis aguda es una infection tumultosa y destructiva de una valvula cardiaca normal por un agente patogeno altamente virulento lo cual Ileva a la muerte a mas del 50% de los pacientes en pocos dias o' semanas a pesar' del tratarniento. Estos agentes causan infecciones necrotizantes ulcerativas. Los agentes patogenos de baja virulencia causan infection subaguda en corazones anoimales, generalmente con valvulas pre deformadas. Suele ser insidioso y remite con tratamiento. 4.-ETIOLOGIA Y PATOGENIA: Varias anormalidades como las orovocadas por la enfermedad reumatica o la estenosis valvular degenerativa calcificante entre otras predisponen a la infeccion asi como la neutropenia y la deficiencia,.la Diabetes M, y el use de alcohol o drogas intravenosas. La endocarditis subaguda es provocada por estreptococos alfa hemoliticos (Vi ' _ans no el responsable de la enf. Reumatica). La infecti6n aguda_ es provocada por organismos mas agresivos como S. Aureus y el grupo HACEK (hemophilus, actinobacilus, cardiobacterium, eikenella, kingella); otras infecciones en pr6tesis son provocadas por S. Epidermidis y hongos. Otro factor de riesgo es la entrada de bacterias al torrente sanguine o. 5.-MORFOLOGIA A) Endocarditis aguda y subaguda: ambas contienen egetaciones friables, bultosas y potencialmente destructivas que contienen .fibrina, cels. Inflamatorias y microorganismos, afectando mas comunmente..valvulas mitral y a6rtica. Las vegetaciones pueden ser simples o multiples. 2.-: GENERALIDADES: Estas lesiones estan relacionadas con el sx. Antifosfolipidico del lupus pues los anticuerpos anti-fosfolipidos estan asociados con trombosis venosa o arterial asi como abortos repetitivos y from ocitopenia. 3.-MORFOLOGIA: Las vegetaciones suelen ser simples o rnultiples, esteriles, rosas, granulares y localizadas en la superficie inferior de la valvula pero pueden :invadir el endocardio valvular y mural. Histolhgicamente tienen material eosinofilo finamente ,granular con cuerpos de hematoxilina equivalente a la ceiula de lupus de sangre y medula. La valvulitis intensa puede presentarse y se caracteriza por necrosis fibrinoide, dano permanente y deformidad severa. 150
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152. TEMA 36 ENDOCARDITIS BACTERIANA (corazon) Pag.609 - 613 ( endocarditis infecciosa ) Vegetaciones con fibrina, celulas inflamatorias, por agentes bacterianos, sin coloracion, Celulas inflamatoria - vegetaciones esteriles Ag. Causal bacteriano - embolos (formacion) Fibrina •Se caracteriza por colonizacion o invasion de las valvulas cardiacas o del endocardio mural por un agente microbiano, lo que da lugar a la formacion de vegetaciones voluminosas cargadas de microorganismos. •Las vegetaciones estan compuestas por fibrina, cels. Inflamatorias y microorganismos. •Endocarditid aguda: infeccion destructiva y tumultuosa, habitualmente por una valvula cardiaca por un microorganismo altamente virulento, que en dias o semanas ocasiona la muerte de mas de 50% de los pacientes. Staphylococcus aureus - 20-30% de los casos; pueden afectar valvulas normales. Tienden a producir infecciones valvulares invasivas, necrosantes y ulcerativas. Curso clinico: fiebre, escalofrios, debilidad y laxitud. Las complicaciones comienzan en las primeras semanas, es probable que exista un soplo debido al gran tamaño de las vegetaciones o la destruccion valvular. Las vegetaciones son mas propensas a fragmentarse y embolizar. •Endocarditid subaguda: microorganismo de baja virulencia, aparece de forma insidiosa, evolucion prolongada, , se recuperan con el tratamiento apropiado. Las vegetaciones muestran signos de curacion. Estreptococos - siendo el grupo viridans el + destacado. . En la E. Subaguda, la puerta de entrada del microoganismo es la corriente sanquinea. Curso clinico: La fiebre es el signo + constante de EI. En la enferm. Subaguda la fiebre puede ser minima o ausente, presenta fatiga inespecefica, perdida de peso y un sindrome gripal. Existen soplos en el 90% de los pacientes con lesiones del lado izquierdo. Ttratamiento con antibioticos. •Principal contribuyente a esta forma de infeccion: cardiopatias congenitas, la valvula mitral mixomatosa, la estenosis valvular calcificada degenerativa, la v. Aortica bicuspede y las valvulas artificiales e injertos valvulares. •Influencias predisponentes: neutropenia, inmunodeficiencia (pacientes - VIH), inmunosupresion teraupeutica (receptores de transplantes), cateteres vasculares permanentes, diabetes mellitus y abuso de alcohol y de drogas intravenosas. •Een los drogadictos predominan las lesiones del lado izquierdo, microorganismo es S. Aureus. •Factores predispodentes al desarrollo de endocarditis es la siembra de microbios en la sangre. •Los hallazgos diagnosticos: vegetaciones fibrinosas voluminosas y friables, cargadas de bacterias y localizadas en las valvulas cardiacas. •Complicaciones cardiacas: Pericarditis supurativa, abceso miocardico en anillo, con posible perforacion de aorta, glomerulonefritis focal y difusa, abcesos multiples en la endocarditis estafilococica aguda. •Laboratorio: hemocultivo positivo en el 80 al 95% de los casos. •Tratamiento: uso profilactico de antibioticos en pacientes que presenten anomalia cardiaca o valvula artificial. 152
153. •Supervivencia: 5 años - 50 y el 90%. GUIA 3 7+ I.- ATEROESCLEROSIS 1.- DEFINICION: Grupo de transtomos que tiene en comun la perdida de la elasticidad de,la pared arterial y el engrosamiento de esto. Tiene tres variantes morfologicas: eroesclerosis, esclerosis calcificada de la media de Monckeberg y arterioloesclerosis. 2.-IMPORTANCIA CLINICA: Es la causa de muerte mas frecuente en el occidente del planeta. Sus principales consecuencias son infarto de miocardio, cereb,tal y aneurismas aorticos, gangrena de extremidades inferiores, oclusion mesenterica, m rte subita, encefalopatia isquemica y cardiopatia isquemica cronica. 3.-ARTERIAS MAS FRECUENTEMENTE AFECTADAS: la aorta, carotidas, iliacas, coronarias, y popliteas. 153
154. 4.-MORFOLOGIA: a) LESION ESENCIAL / ATEROMA / PLACA FIBROGRASA:. Resto grumosos amarillo localizado en el centro de las placas grandes. Son amarillos.y blandos. b) PLACA ATEROMATOSA: Es una placa focal elevada dentro de la intima, con un centro lipidico y un recubrimiento. Tiene un aspecto'blanco /amarillento y sobresale a la luz de la arteria. Mide de .3 a .1 cms. Tienen una superficie dura y blanca. c) COMPLICACIONES: Oclusion, aneurismas y sus roturas, trombosis y embolias (ateroembolos), calcificacion, fragilidad de la pared arterial, ulceraciones, hemorragias. 5.-EPIDEMIOLOGIA / FACTORES DE RIESGO: a)Edad avanzada: b) Sexo-masculino: debido al efecto protector _y movilizador de lipidos de los estrogenos. c)Herencia: Poligenica, d)H perltyidemia: Aumenta la cantidad de colesterol y acidos grasos en sangre lo que favorece su acumuiacion en placas ateromatosas, esto puede conducir a artereroesclerosis prematura. e)Hipertension: Acelera la aterogenesis, en una proporcion directa entre riesgo de ateroesclerosis y tension. Despues de los 45 anos, es mas importante que la hiperlipidemia. f) Tabaquismo y diabetes mellitus: ya que aumentan la incidencia de ateroesclerosis aortica, cardiopatia isquemica y muerte subita, asi como de gangrena de extremidas. g)Aumento de homocisteina en plasma: h) Factores de hemostasia y trombosis: Al aumentarse estos, favorecen la trombosis a partir de las placas de ateroma: i)Otros: Falta de actividad fisica, vida estresante, obesidad, personalidad de tip use de anticonceptivos orales, hiperuricemia, ingesta alta de carbohidratos. 6.-PATOGENIA: Hipotesis de la respuesta a la lesion: Las lesiones se inician como espuesta a una lesion del endotelio a al. Hay aumento de la permeabilidad de los constituyentes piasmaticos como lipidos, permite la adherencia de monolitos y plaquetas. Los monocitos penetran y se transforman en macrofagos que retienen'lipidos (cels escamosas . Estas eels liberan factores que promueven la formation de matriz extracelular en la intima. La adhesion repetiva da lugar a la formation de placas ateromatosas. Dicha placa aumenta mas la permeabilidad, dando origen a un circulo viscioso. II CARDIOPATIA ISQUEMICA: 1.-GENERALIDADES: Grupo de sindromes relacionados consecutivos a isquemia. Tambien hay estrechamiento u obstruction arterial ateroescl erotica. 2.- EPIDEMIOLOGIA: Es la principal causa de muerte en paises ndustrializados, 80% de la mortalidad de origen cardiaco. Provoca 600 mil muertes al ano y 5 millones de nuevosa diagnosticos en USA. Ultimamente se ha reducido. 3.-PATOGENIA: a) OB STRUCCION C e -, ON, :90% de los pacientes la.presentan. Consta de una reduction del 75% de la luz de las arterias epicardicas, principales: Comunmente hay afeccion de 2 o 3 de los troncos epicardicos coronarios. Predominan en los 2 cms iniciales de la descendiente anterior izquierda y circunfleja izquierda y tercios proximal y distal de la coronarioa derecha. 154
155. b) TROMBO CORONARIO: Muchos de los episodios isquemicos agudos son consecuencia de la rotura de una placa rica en lipidos y moderadamente estenotica que normalmente no inducia angina estable, esto va seguido de una trombosis mural o total. c)VASOCNSTRICCION: Puede ser transitoria inducida en ellugar de la rotura de la placa. Esto se debe a la elaboration en las eels enddot liales rmales de factores constrictivos y trombticos (trombohexano 2) lo que altera la formation de factores relajantes 4.-ANGINA DE PECHO: a)GENERALIDADES: Sindrome de cardiopatia isquemica caracterizado por crisis yaroxisticas de malestar toracico subesternal o precordial causada por isquemia miocardica transi on is ss n llegar a producir necrosis celular. b) CLASIFICACION: ESTABLE 0 TIPICA: Es la mas comun, existe reduction de la perfusion coronaria a causa de ateroesclerosis estenosanta cronica de las coronarias, haciendo vulnerable al corazon ante el aumento de la demanda como en la actividad fisica o la excitation emocional. Se alivia en reposo y con vasodilatadores como nitroglcerina. PRINZEMETAL: Presenta un patron en angina episodica que aparece en el reposo y se ha comprobado que se debe a espasmo ariral r1n j2. Los sujetos pueden tambier padecer ateroesclerosis, pero los episodios no guardan relacion con a actividad fisica, la FC o la TA. Es. susceptible a la nitroglicerina o antagonistas de canales de Ca. ANGINA INESTABLE: 0 progre v , presenta patron de dolor con frecuencia progresivamente creciente, precipitado 4~ un, esfuezo progresivamente menor A menudo se produce en reposo y tiende a ser de duration prolongada. La isquernia producida es proxima a producir un infarto. La causa es una fisura, ulceration o rotura de una placa con trombosis parcial con embolizacion y o vasoespasmo. 5. INFARTO AL MIOCARDIO: a) GENERALIDADES: Es la forma mas importante de cardiopatia isquemica y es la principal causa de muerte en paises industrializados. Millon y medio sufren uno de estos cada ano. b) INFARTO TRANSMURAL Y SUBENDOCARDICO: E)~tra_ r,Wural es el mas comun y afecta a todo al espesor de la pared ventricular de la distnbucion de una sola arteria coronaria. Se asocia a ateroesclerosis con rotura de placa y trombosis. El subendocardico es una zona de necrosis isquemica limitada al tercio interno o maximo la mitad de la pared ventricular, que se extiende lateralmente mas ally del territorio de perfusion de una sola arteria. Existe ateroesclerosis estenosante difusa de las coronarias y reduction global de su flujo, sin trombosis ni rotura. ( a veces puede ocurrir por la lisis temprana de los trombos, antes de que is necrosis se extienda.) c) FACTORES DE RIESGO: Ateroesclerosis. Ocurre a cualquier edad pero es mas comun entre mas viejo se sea. Igual afeccion racial. Es mayor en varones por la action estrogenica en ]as mujeres. d) MORFOLOGIA: Hay afeccion de porciones del ventriculo izquierdo- LA ausencia de infarto en presencia de trombosis y estenosis grave indica una red colateral con perfusion suficiente. La necrosis repetitiva de regiones adyacentes provoca la extension progresiva de un infarto unico a lo largo de dias o semanas (infarto tartamudo). El examen cardiaco revela zona central de infarto mas antiguo que el borde periferico. Las zonas de lesion 155
156. sufren una secuencia progresiva de lesiones: necrosis coagulativa isquemica, inflamacion, reparacion. El aspecto de un infarto durante la necropsia depende de la supervivencia posterior al inicio del infaro. Infartos con una evolution de menos de 6 a 12 horas son inapreciables macroscopicamente. Se puede destacar la zona de necrosis or las alteraciones histoquimicas posterior de 2 a tres horas. La inmersion de cortes de tejido en cloruro de trifeniltetrasolio confiere color rojo brillante al miocardio intacto con enzimas deshidrogenasas. La zona infartada se ve palida. A las 18 a 24 horas, se identifica la lesion en cortes macroscopicos con fijacion rutinaria por su palidez o tono azul rojizo debida a sangre estancada, que luego se vuelve amarillo y 10 a 12 semanas despues se bordea de una zona hiperhemica rodeada de tejido de granulacion. Microscopicamente no se ven alteraciones durante las primeras 12 horas con metodos rutinarios, excepto tal vez, fibras onduladas en la periferia del infarto. Otras alteraciones son: Alteration isquemica adicional en el borde del infarto, degeneration vacuolar o miocitolisis, o sea vacuolas Ilenas de liquido en el citoplasma lo que es potencialmente reversible. En ausencia de infarto, indica isquemia crónica grave_. Hay inflamacion aguda (durante 2 a 3 dias.), elimination de miocitos necroticos por macrofagos (5 a 10 dias) crecimiento de tejido de Aran, ulacion altamente vascularizado (2 a 4 semanas). Una vez bien curada la lesion no se puede distinguir la antigiiedad. e) CUADRO CLINICO: Inicio bruco y devastador, con dolor subesternal o precordial intenso irradiado a hombro izquierdo, hombro o mandibula. Acompanado de diaforesis, nauseas, vomitos y disnea. Ocasionalmente se limita a sensation de malestar subesternal o epigastrico de tipo urente. 10 a 15% son asintomatico. f)CONSECUENCIAS Y COMPLICACIONES: Hay elevation de enzimas CPK Y DHL. Complicaciones: Muerte subita en el 20%, si llega al hospital: 10 a 20% no se complican, de los complicados hay arritmias, insuficiencia congestiva ventricular izquierda, edema pulmonar leve a grave, choque cardiogenico, rotura de pared libre, tabique inerventral o musculo papilar, tromboembolia. 6.-CARDIOPATIA ISQUEMICA CRONICA: Forma insidiosa de insuficiencia cardiaca cronica secundaria a lesiones isquemicas. Frecuentemente hay historic de angina e infartos anteriores. Puede ser asintomatica o no. En la mayoria de los casos es ua descompensacion post infarto debida a la hipertrofia inadecuada del miocardio viable. 7.-MUERTE SUBITA CARDIACA: Fallecimiento inesperado por causa cardiaca poco despues o antes del inicio de los sintomas. Puede sor complicacion o primera manifestacion clinica de la cardipatia isquemica. Tambien puede ocurrir por anomalias estructurales o hereditarias. El mecanismo ultimo es casi siempre una arritmia letal. 156
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158. TEMA 37 INFARTO DEL MIOCARDIO Pag. 586 - 598 158
159. Celulas cardiacas fragmentadas - desunidas - hiperfragmentacion, sin bandas B, celulas centrales (nucleos), INFILTRADO inflamatorio y hemorragia, necrosis de coagulacion, edema, inflamacion, cariolisis, cariorexis y cariopicnosis, presencia de celuas inflamatoria indica el tiempo del infarto, corte transversal con perdida de eosinofilia = hipoeosinofilia. Arteria afectada coronaria descendente anterior izquierda. Fragmentacion de ventriculo de cels. de corazon Ventriculo isquierda Segmento S-T (alteracion) ECG CPK aumentado •Puede producirse tanto en personas muy ancianas como en sujetos mas jovenes, sobre todo en presencia de predisponentes a la asterosclerosis tales como hipertension, consumo de tabaco, diabetes mellitus, hipercolesterolemia genetica. •5% de los I.M. personas < de 40 años y 45% < de los 65%. •Infarto transmural: la necrosis isquemica afecta a todo o casi todo el espesor de la pared ventricular en la distribución de una sola arteria coronaria. Se asocia a aterosclerosis coronaria, ruptura de la placa y trombosis. 90% de los infartos agudos de M. Transmurales esta producido por un trombo intracoronario ulcerada o fisurada. •Infarto no transmural (subendocardico): Zona de necrosis isquemica limitada al tercio interno o, como maximo, a la mitad de la pared ventricular. La zonz subendocardica es la region peor perfundida del miocardio y por tanto la mas vulnerable a cualquier reduccion del flujo coronario. •Patogenia: 90% de los infartos transmurales son consecuencia de asterosclerosis coronaria, con una o mas placas que producen estenosis grave. Casi todo los IM transmurales afectan el VI ; 15% VD. •Los infartossubendocardicos son causados por asterosclerosis difusa y una perfusion global. •Morfologia: en 6 a 12 horas, la lesion puede estar ligeramente palida. Por tecnicas histoquimicas se pueden detectar las alteraciones precozmente, entre 3 y 6 horas. A las 18 a 24 horas el tejido infartado esta palido o cianotico. En la 1ª semana, la lesion se va delimitando progresivamente, se vuelve amarilla y se ablanda. Para el 7° al 10° dia, aparece un anillo circunferencial de tejido de granulacion hiperemico que se expande progresivamente. La cicatriz fibrosa esta bien desarrollada a las 6 semanas. •Histologicamente: 1ª hora existe edema intercelular y los miocitos se vulven cereos y ondulados. Entre 12 y 72 horas infiltrado por neutrofilos en el tejido necrotico, con una evolucion de una necrosis coagulativa caract. De los miocitos. Eentre 3 y 7 dias, los miocitos muertos son absorbidos por macrofagos y por proteolisis enzimatica. 7 a 10 dias, el tejido necrotico es substituido por tejido de granulacion que genera una cicatriz fibrosa densa. •Caract. Clinica: Dolor toracico, nauseas, sudoracion, disnea, alteraciones electrocardiograficas y elevacion de enzimas miocardicas especificas (isoenzima MB de la creatinfosfocinasa, trasaminasa glutamico oxaloacetica (SGOT) e isoenzima 1 de la lactato deshidrogenasa - LDH-1. Los pacientes que sobreviven, 80% al 90% experimentan complicaciones; la mortalidad precoz se aproxima al 10%. Las complicaciones principales: Arritmias ( 75% a 95% de los pacientes), insuficiencia cardiaca congestiva (60%). Aumenta enzima miocardica, alteracion EKG •La mortalidad en 1° año es de 35%; posteriormente es de 5 a 10% anual. •Arteria afectada coronaria descendente anterior izquierda •Segmento S-T (alteracion) ECG •CPK aumentado •Fragmentacion de ventriculo del corazon. •Edema intercelular, miocitos en el bordo del infarto se vueven cereos y ondulados. No es evidente la necrosis coagulativa tipica. •Infiltrado x neutrofilos en el tejido necrotico. TEMA 37 ATEROMA (corazon) Pag 525 - 531 (aterosclerosis) Luz ocupada por embolo, tres capas: intima, media, advensticia. Hipoeosinofilia en la muscular y adventicia con vaso- vasorum dilatados, con alteraciones estructurales. Intima engrosada, trombo, proceso inflamatorio cronico, ateroma, deposito de fibroadiposo en intima, padecen obesos, hipercolesterolemia y diabeticos, las plaquetas tiene atraccion por celulas del tejido fibroso elastico, hay crsitales de colesterol y macrofagos espumosos. Cariorrexis, cariolisis, necrosis de coagulacion, picnosis, acompañado de inflamacion aguda. Arterias mas afectadas: aorta abdominal inferior, arterias coronarias, arterias popliteas, aorta toracica descendentes, arteria carotida interna, vasos poligono de Willis. Tipos mas comunes: tranmural y subendocardico. Entrade de ions de calcio, activan enzimas, fosfolipasa que activa sobre li´pidos de membrana celular y leber CPK con lesion irreversible, lisosomas rompr}en membrana y leberan enzimas y sufren autolisis, disminuye perfusio de oxigeno, disminucion de ATP, disminucion del pH intracelular, aumenta acido lactico, destruccion poliribosomas = desnaturalizacion de proteinas = eosinofilia. •Engrosamiento y la perdida de elasticidad de las paredes arteriales. 159
160. Lentamente progresiva, se caracteriza por la presencia de placas fibrolipidicas intimales elevadas, proliferacion de cels. musculares lisas. •Afecta a las aterias musculares de gran y medio calibre, las art. Elasticas de gran calibre (aorta abdominal), las art. Coronarias, popliteas, la aorta toracica descendente, las art. Carotidas internas y las art. Del poligono de Willis. •Las lesiones suelen ser inicilalmente focales. •Se manifesta en edades maduras o avanzadas - comprometida la luz del vaso con tendencia a la trombosis , o a medida que adelgaza la capa media con tendencia a la formacion de aneurisma. •El riesgo aumenta con la edad, antecedentes familiares, la hipertension, diabetes, consumo de cigarrillos y la hipercolesterolemia. Niveles elevados de lipoproteinas de baja densidad ( LDL) que se forman por el catabolismo de las lipoproteinas de muy baja densidad (VLDL) y que transportan el 70% de colesterol serico total. •Morfologia: La placa ateromatosa caracteristica (ateroma) - coloracion blanquecino-amarillenta que sobresale en la luz vascular. Histologicamente esta constituida por una cubierta fibrosa que contiene cels. musculares lisas, leucocitos. Por debajo de ella se observa un centro necrotico que contienen cels. muertas, lipido, colesterol, cels. espumosas , macrofagos y cels. musculares lisas. As estrias grasa son acumulacion intimales de macrofagos y cels. musculares lisas cargadas de lipidos. Las placas complicadas presentan calcificacion, fisuras o ulceracion, lo que predispone a trombosis local, hemorragia. •Los macrofagos sintetizan enzimas, citocinas (IL-1, FNT) que favorecen la propagacion de la lesion. •Caracteristicas clinicas: Estrechamiento de las luces vasculares por ej. la gangrena de la parte inferior de la pierna; rotura de la placa con oclusion de la luz por un trombo por ej. el infarto del miocardio; la formacion de restos embolicos (ateroembolia) por ej. el infarto renal. •Causa estenosis arterial en adultos. GUIA No. 38: NEOPLASIA DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL. I . Realice un cuadro sinoptico de las relaciones neuronales basicas frente a la lesion; destacando su mecanismo y las enfermedades Que se asocian. *Reacci6n ax6nica: es la respuesta visible en el cuerpo de la neurona tras la lesion o seccion del axon. Se asocia a una regulacion ascendente en la sintesis de proteinas. Morfologicamente consisten en 160
161. un agrandamiento del cuerpo celular, desplazamiento del nucleo, dispersion de la sustancia de Nissi, en especial en el centro de la celula(cromatolisis). *Lesion celular aguda(Neurona Roja): corresponde a las alteraciones Que acompafian a una anoxiaaguda del SNC u otras lesiones celulares similares clue den lugar a la muerte de la celula. Consiste en un enconjimiento del cuerpo celular, picnosis del npucleo, perdida de la sustancia de Niessl, el nucleopuede adoptar una forma angulada del pericarion arrugado. *La atrofiay degeneraciOn neuronal- se caracteriza por una perdida de neuronas, Que a menudo afecta selectivamente a sistemas con una relacion funcional entre si.Morfologicamente hay perdida celular y gliosis reactiva. *Qep6sitos intraneuronales : pueden producirse en el proceso de envejecimiento, con almacenamiento de lipidos complejos(lipofucsina). Ejemplos: Infeccion herpetica(cuerpos de Cowdry), Rabia(cuerpos de Negri), Nudos neurofibrilares en el Alzheimery en el Parkinson los cuerpos de Lewy. 2. Componentes celulares de la Glia: La glia procede del neuroectodermo o medula osea(microglia). Actuan como sistema de sosten de las neuronas y sus extensiones neuronales, y participan en la reparacion, equilibrio h1drico y metabolismo energetico. Se dividen en : *ASTROsITOS: Se encuentran en la sustancia gris y en la blanca, tienen multiples extensiones citoplasmaticas ramificadas. Son las principales celulas encargadas de la reparacion y formacion de cicatrices en el cerebro, mediante el procesos Ilamado Gliosis. Contienen fibras de Rosenthal Que son estructuras alargadas de contorno irregular, situadas dentro de las extensiones de los astrositos. Ademas existen Cuerpos amilaceos en los lugares donde hay terminaciones de extensiones de los astrocitos. Astrositos de tipo 11 de Alsheimer, se da especialmente en pacientes con hiperamoniemia por una hepatopatia cronica o por transtornos metabolicos del ciclo de la urea. *OLIGODENDROCITOS: Son el principal componente de la sustancia blanca, se disponen al lado de las fibras mielinizadas. Su funcion principal es la producciony mantenimiento de la mielina del SNC, las cels. De Schwann desempenan un papel similar en el SNP. *EPENDIMO: Recubre el sistema ventriculary se extiende por el conducto central de la medula espinal. *MICROGLIA: La forman celulas de origen mesodermico, funcion principal es formar un sistema de macrofagos fijos, son CESL. CD4. Procesos: Proliferacion, formacion de nucleos alargados, formacion de agregados alrededor de peQuenos focos de tejido necrotico y acumulacion alrededor de zonas de neuronas muertas. 3. Mencione algunas generalidades de importancia con respecto a ]as neoplasias del SNC: ***Los tumores del SNC oscilan entre 10-17 por cada 100 000 para tumores intracranealesy I a 2 para los intramedulares. En los ninos el representan el 20% del total de canceres,y el 70% aparecen en la fosa posteriory en los adultos por encima del tentorium. 4. Describa los grupos de neoplasias cerebrales. *Gliomas: astrocitomas, oligodendrocitomasy ependimomas. *Tumores Neuronales: de celulas gangliocitomas, gangliomas, neuroblastomas cerebrales, neurocitomas. * Neoplasias mal diferenciadas: medulobiastoma. *Otros tumores parenQuimatosos: Linfoma cerebral primario(LCP), Tumores de Celulas Germianles(TCG), Meningiomas. *Tumores de la Vaina de Nervios Perifericos: Schannoma, Neurofibroma. 5)Con respecto a los gliomas, mencione: a) Variantes histologicas: *Astrocitomas . *Oligodendrogliomas . *Ependimomas. b) Caracteristicas clfnicas de cada una: 161
162. ***Astrocitoma: Crisis convulsivas, cefaleas y deficit neurol6gicos locales en relaci6n con la locaci6n anatbmica de la afeccibn. El tx, consiste en radioterapia y Quimioterapia, la duraci6n media de supervivencia es de 8 a 10 meses, y menos del 10% de los pacientes continuan con vida durante 2 años e ;t c CC 7( ii ;a ***Oligodendroglioma: Los pacientes pueden presentar manifestaciones neurol6gicas como cefaleas, convulsiones durante anos, las lesiones se encuentran en la mayorfa en los hemisferios cerebrales, con predilecci6n de la sustancia blanca. *** Ependinoma: Su localizaci6n mas frecuente es la medula espinal. Los de la fosa posterior se manifiestan por hidrocefalia causada por una obstrucci6n progresiva del'cuarto ventrfculo. Su pron6stico es malo qunQue su crecimiento es lento, la diseminacibn con el LCR es frecuente, hay un tipo promedio de supervivencia de 4 _.ios despues de tx Quirurgico o radiotera ico ; i Ln 6. lmportancia de los tumores neuronales: ***PorQue son tumores de crecimiento lento Que frecuentemente adQuieren un caracter anaplasicoy esta enfermedad ocupa un curso mas rapido. 7. Referente al Meduloblastoma: a) Generalidades: Se da predominantemente en ninos y es exclusivo del cerebelo, puede ser Que ei tumor sea preferentemente indiferenciado, algunas de estas lesiones son aneuploides y otras diploides. b)Morfologfa: Situados en la linea media del cerebelo en ninos, y en localizaciones laterales en los adultos. El crecimiento rapido puede obstruir el flujo del LCRy dan hidrocefalia. El tumor es con frecuencia delimitado, gris y friable. El tumor suele ser extremadamente celular, con laminas de cels. Anaplasicas. Tienen nucieo hipercromatico, redondos, alargados. Mitosis abundantes, proliferacion de marcadores celulares como el Ag. Ki-67. el tumor es capaz de expresar fenotipos neuronales Rosetas de Homer Wright como en el neuroblastoma o granulos neurosecretores) y gliales(PAFG) divergentes. Diseminacion a LCr es frecuente, clue se manifiesta en forma de masas nodulares por todo el neuro eje, incluyendo la presencia de metastasis en la cola de caballo Que, dada su via de diseminacion directa par el LCR, reciben el nombre de metastasis en "Gota". c) Cuadro clinico: el tumor es altamente maligno y el pronostico de los pacientes no tratados es infausto, pero es un tumor radiosensible. El pronostico esta en relacion con la cantidad de tumor extirpada. La irradiacion de todo el neuroeje reduce la probabilidad de una recidiva, si se extirpa hay una supervivencia de S anos con una extirpacion total o radioterapia. 8. Tumores ParenQuimatoso Linfoma cerebral Primario: es frecuente en los inmunodeprimidos e inmunocompetentes, la frecuencia aumenta a los 60 anos El primario hace referencia a la distincion entre las lesiones y la afectacion secundaria del SNC por un linfoma no Hodgkiniano apareciendo en otro lugar del cuerpo, la mayorfa de los LCP proceden de las cels, B, puede encontrarse genoma del virus Eipstein Barr. ( celulas de aro) b) Tumor de celulas germinates: Los TCG aparecen a lo largo de la linea media, la mayoria de las veces en las regiones pineal y supraselar. La mayorpia aparecen en adultos jovenes y adolescentes. c) Tumor de la glandula Pineal: 9. Meningioma: 162
163. a) Generalidades: son tumores predominantemente benignos en el adulto , tienen su origen en las celula meningotelial de la aracnoides, aunQue estan intimamente relacionados con la duramadre. Pueden encontrase en la superficie de externa del cerebro, en el sist. Ventricular, asi como en la medula espinal, es mas frecuente en el sexo femenino. b)Morfologia: Masas redondeadas con una base de duramadre bien definida, Que comprimen el cerebro subyacente Que se pueden separar con facilidad. La superficie de la masa puede estar encapsulada por tej. Fibroso fino, tener aspecto abombado o polipoide, otro patron de crecimiento caracteristico es el de la "variante en placa" en la Que el tumor se extiende en forma de lamina por la superficie de la duramadre. Los estudios inmuno histoQuimicos de los meningiomas han mostrado Que son positivos para el antigeno de membrana epitelial (AME) y para el Ag. Carcinoembrionario(ACE). Los meningiomas malignos son infrecuentes, hay infiltracion al cerebro por un solo tipo de cels. c) Variantes histologicas: Patrones histologicos: Sincitial:Presencia de agrupaciones de celulas formando espirales Que constituyen grupos compactos sin membranas celulares visibles. Fibroblastico: Con celulas alargadasy un abundante deposito de colageno entre ellas. Transicional: Que tiene la caracteristicas de los tipos sincitial y fibroblastico. Psamomatoso: con un patron dominante de cuerpos de psamoma, Que aparentemente se forman a partir de la calcificacion de los nidos sinciales de las celulas meningoteliales. Secretor: : con peQuenas gotas intracitoplasmaticas positivas para el PAS y luces intracelulares al microscopio electronico,. MicroQufstico: con aspecto esponjosoy laxo. Papilar: se asocia un peor pronostico, tiene cels. Pleom6rfcas dispuestas alrededor de nucleos fibrovasculares. d) Manifestaciones clinicas: Suelen se lesiones de crecimiento lento Que se manifestan por sintomas vagos Que no indican localizacion o por transtornos focales atribuibles a la compresnsion del cerebro subyacente. Las lesiones suelen ser solitarias , su presencia en multiples lugares, especialmente de forma asociadas a neuromas del acustico o tumores gliales, sugiere in Dx de Neurofibromatosis de tipo 2. Expresan a menudo receptores de progesterona, Puede haber deleciones del brazo largo del cromosoma 22. 10. Relevante de a) Tumores metastasicos: son en la mayor parte carcinomas, suponen la mitad de los tumores intracraneales, las 5 localizaciones mas frecuentes son: pulmones, mamas, piel, rinones y aparato digestivo, ademas las meninges. El tratamiento actual incluye reserci6n Quirurgicay radioterapia. b) Sindromes paraneoplasicos: El carcinoma de celulas peQuenas el pu/m6n destaca como causa mas frecuente. La degeneraci6n cerebelosa paraneoplasica es la mas frecuente de las formas de expresion de las enfermedades malignas sistemicas, sus signos caracteristicos son: la descrucci6n de celulas de Purkinje, gliosis y un leve infltrado inflamatorio. La encefalitis l/mbica es otro sx. paraneoplasico caracterizado por demencia subaguda. I I .- Realice un cuadro sinoptico de los tumores de vainas neuronales dej sistema nervioso central. P -Schwannoma: Tumores benignos de [as c'leulas de Schwann derivadas de la cresta neural, localizados con mayor frecuencia en la rama vestibular del 8vo par en el angulo pontocerebelosos (schwannoma vestibular o neuroma acustico). Los 163
164. tumores espinales proceden principalmente de las rafces dorsales; el tumor se puede extender por el agujero vertebraly adQuirir una forma de reloj de arena. Cuando son extradurales, la Iocalizacion mas frecuente de los schwannomas en los grandes troncos nerviosos. Son masas bien delimitadas, encapsuladas, unidas al nervio, pero separables del mismo. Los axones no participan en el tumor, aunque pueden Quedar atrapados en la capsula. Presentan una combinacion de dos patrons de crecimiento: I . Antoni A: celulas alargadas con prolongaciones citoplasmaticas dispuestas en fasciculos en zonas de celularidad entre moderaday alta, con poca matriz estromal. 2. Antoni B: tejido con menor densidad celular con microQuistesy cambios mixoides. El microscopio electronico muestra un dep6sito de membrana basal Que rodea celulas aisladasy colageno de banda ancha. La malignizacion es extraordinariamente infrecuente. Neurofibroma cutaneoy neurofibroma solitario: Aparecen esporadicamentey en relacion con la neurofibromatosis de tipo I . Las lesiones cutaneas tienen aspecto de nodulos, a veces con hiperpigmentacion; pueden hacerse grandesy pediculadas. El riesgo de transformacion maligna es muy peQueno. Localizados en la dermisy extendiendose a la grasa subcutanea, son masas bien delimitadas, aunQue no encapsuladas, compuestas por celulas fusiformes en un estroma colagenizado. Las lesiones de los nervios perifericos tienen una histologfa similar, Neurofibroma plexiforme: Distiende irregularmente un nervio a medida Que infiltran los fasciculos; a diferencia de los schwannomas, no es posible separar la lesion del nervio. Tiene un fondo mixoide laxo con poca celularidad, formada por celulas de Schwann, fibroblastos, celulas perineuralesy celulas inflamatorias, entre las Que son frecuentes las celulas cebadas. Se pueden demostrar axones dentro del tumor. Un problema importante en la atenci6n de los pacientes con neurofibromatosis de tipo I es la dificultad de la extirpaci6n QuirGrgica de estos tumores en los grandes troncos nerviosos, combinada con su posible transformacion maligna. Tumor maligno de vainas nerviosas: El tumor maligno de vainas nerviosas es un sarcoma localmente infltrante, muy maligno. No procede de la degeneracion maligna de los schwannomas; aparece de novo o por transformacion de un neurofibroma plexiforme. Son masas tumorales mal delimitadas con frecuente infiltracion a to largo del eje del nervio afectado, asi como invasion de tejidos blandos adyacentes. Las celulas tumorales se parecen a las celulas de Szhwann con nucleos alargadosy prolongaciones bipolares prominentes; puede haber formacion de fascfculos. Son cfrecuentes las mitosis, necrosisy anaplasia nuclear. Puede haber componentes de otros tipo de sarcoma. 12.- Haga una sinopsis de todos los sindromes mucocutaneos. Los sindromes mucocutaneos son un grupo de procesos de herencia principalmente autosomica dominante, caracterizados por hamartomas en todo el organismo, a menudo con afectacion Ilamativa del sistema nerviosoy de la piel. Hay una elevada incidencia de neoplasias en la mayor pane de los trastornos neuromucocutaneos. Entre estos sindromes estan: Neurofibromatosis de tipo I : trastorno autos6mico dominante caracterizado por neurofibromas (plexiformesy cutaneos), gliomas del nervio 6ptico, meningiomas, n6dulos pigmentados del iris (n6dulos de Lisch)y maculas hiperpigmentadas cutaneas (manchas cafe con leche). Incluso en ausencia de transformaci6n maligna de los neurofibromas, pueden producir deformaciones, especialmente de la columna vertebral, sobre todo cifoescoliosis. Los tumores Que aparecen cerca de la medula espinal o del tronco del encefalo tam bien pueden tener consecuencias muy graves, independientes de su grado histologico. El gen, localizado en 17QI 1 .2, codifica una proteina homologa de las proteinas activadoras de guanosina trifosfatasa 164
165. (GTPasa)y pueden tener un papel en la regulaci6n de la transducci6n de la sepal relacionada con el control del crecimiento. Neurofibromatosis de tipo 2: es un proceso autos6mico dominante totalmente diferente (cromosoma 22) con propensi6n a la aparici6n de schawnnomas bilaterales del octavo par, o meningiomas multiples. El gen codifica un miembro de un grupo de proteinas Que interactuan con los componentes de la membranay el citoesQueleto. Esclerosis tuberosa: caracterizada por angiofibromas, convulsionesy retraso mental. Los hamartomas del SNC son to tuber corticales (zonas de neuronas con dispocisi6n irregulary c6lulas grandes Que expresan fenotipos intermedios entre la giia y las neuronas) y los hamartomas subependimarios (grupos de celulas neuronales astrocitarias grandes bajo la superficie ventricular, Que pueden dar lugar a un tumor peculiar de la esclerosis tuberosa, el astrocitoma subependimario de celulas gigantes). Ademas, puede haber angiomiolipomas renalesy hepaticos, engrosamiento cutaneo (placas de zapa o achagrinadas), zonas hipopigmentadas (parches en hoja de arce)y fibromas subungueales. La expresividad y la penetraci6n son variables, y se conocen al menos dos loci diferentes en los cromosomas 9 (hamartina)y 16 (tuberina). Enfermedad de Von Hippel-Lindau: Caracterizada por: Hemangioblastomas capilares en los hemisferios cerebelosos, retinay, con menor frecuencia, en el tronco del encefaloy la medula espinal. Quistes en pancreas, higadoy rifiones (con una Bran propensi6n a desarrollar adenocarcinomas renales). Paragangliomas. Los hemangioblastomas suelen ser lesiones Quisticas con un n6dulo mural, y suelen contener proporciones variables de vasos capilares con celulas del estroma de histogenesis inciertay abundante citoplasma vacuolado. Aproximadamente, el 10% de los casos se acompana de policitemia relacionada con la producci6n de entropoyetina por el tumor. El locus de la enfermedad en el cromosoma 3 contiene un gen supresor tumoral, que tambien esta relacionado con el adenocarcinoma renal de celulas claras. 165
166. TEMA 38 ASTROCITOMA (SNC) Pag. 1472 - 1474 ( a. Multiforme) Astrocitos, vasos sanguineos, celulas pseudoempalizadas (linea), vasos sanguineo con invasion de celulas neoplasicas, el maligno es el mas conun el glioblastoma multiforme, necrosis rodeadas por celulas en empalizadas, celulas con nucleo mas claro, amontonadas = a hiperplasia endoteliales. •Tumores de celulas gliales o gliomas. •Astrocitomas fibrilares: 80 de los tumores cerebrales primarios en adultos. Se encuentran en los hemiferios cerebrales (++++), cerebelo, el tronco encefalico o la medula espinal. El tumor se identifica a una edad media avanzada. Los signos y sintomas: crisis convulsivas, las cefaleas y los deficit neurologicos focales. Los tumores de bajo grado: Son tumores infiltrantes, mal definidos, substancia gris, que se expanden y distorsionan el cerebro. Presentan una hipercelularidad y un cierto pleomorfismo nuclear. Los sintomas pueden mantenerse estaticos o progresar lentamente durante años. Sin embargo finalmente los pacientes entrar en un periodo de deterioro clinico + rapido, que se correlaciona con la aparicion de caract. Anaplasicas y un crecimiento rapido del tumor. GLIOBLASTOMA MULTIFORME o lesiones de mayor grado se caracterizan por una mescla de zonas blancas duras y focos amarillos mas blandos de necrosis, alteraciones quisticas y hemorragias. L mayoria de los astrocitomas malignos. Aumento de la anaplasia nuclear, mitosis y proliferacion vascular. El pronostico de los pacientes con glioblastomas es muy malo. Con el tratamiento de reseccion(cuando es posibles) , la radioterapia y quimioterapia la supervivencia es de 8 a 10 meses. El aumento de densidad nuclear de cels. tumorales muy anaplasicas a lo largo de los margenes de las regiones necroticas se denomina pseudoempalizada. •Gliomas de tronco encefalico: sbgrupo de los astrocitomas. Dos decenios de la vida - 20%. 50% en la autopsia han evoluvcionado en glioblastomas. Con la radioterapia la supervivencia es de 5 años. 166
167. •Astrocitomas pilociticos: Su conducta es casi invariablemente benigna. Aparecen en niños y adultos jovenes. Se encuentran en cerebelo (+++), paredes del tercer ventriculo, los nervios opticos. •Glioblastoma Multiforme , necrosis, localiza hemisferios cerebrales, cerebelo y tronco encefalico, medula espinal, edad 172 avanzada, pleomorfismo nuclear, mitosis, proliferacion/ cels, endoteliales. •Patron celular irregular, vasos sanquineos, anaplasia proliferacion vascular y necrosis, cels. dE aspecto glomeruloides. TEMA 38 MENINGIOMA (SNC) Pag. 1480 Cuerpos de psamoma, celulas neoplasicas benignas, mas comun en mujeres, •Son tumores benignos - en adultos. Predominio 3:2 o 10:1 del sexo femenino. •Tienen su origen en las celulas meningotelial de la aracnoides y intima / asociados a la duramadre. •Local: superficies externas del cerebro, sistema ventricular y zona parasagital (+ frecuente) de la convexidad. Pueden encontrarse tambien en la medula espinal. •Lesiones de crecimiento lento, sintomas vagos que no indican localizacion, o bien por transtornos focales atribuibles a la compresion del cerebro. •Receptores de progesterona, y se ha descrito un crecimiento rapido de los mismos durante el embarazo. •Deleciones del brazo largo del cromosoma 22. •Macroscopicamente: tiendem a ser masas redondeadas(encapsulada por un tejido fibroso fino), con una base de duramadre bien definida que comprimen el cerebro. Otro patron de crecimiento es el de la variante en PLACA - el tumor se extiende en forma de lamina por la superficie de la duramadre ; presenta calcificaciones con cuerpos de psamoma o contener hueso metaplasico. 167
168. •Patrones histologicos: 1) SINCITIAL: Agrupaciones de celulas formando espirales, sin menbrana celular visible. 2) FIBROBLASTICO: Cels. alargadas con abudante deposito de colageno entre ellos. 3) TRANSICIONAL: sincitial y fibroblastico. 4) PSAMOMATOSO: Cuerpos de Psamoma, que se forman a partir de la calcificacion de los nidos sincitiales meninglteliales. 5) SECRETOR: Pequeñas gotas intracitoplasmicas , PAS+. 6) MICROQUISTICO: Aspecto esponjoso y laxo. 6) PAPILAR: Cels. pleomorficas dispuestas alrededor de nucleos fibrovasculares. - periodo de malignizacion. •La degeneracion xantomatosa, la metaplasia y el pleomorfismo nuclear moderado son frecuentes en los meningiomas. •Factores predisponentes: radiacion, traumatismo, cromosoma 22. •Cels. en espiral y cuerpos de psamoma - se forman a partir de la calcificacion / los nidos sincitiales de cels. meningoteliales. •Son lesiones de crecimiento lento •Sintomas vagos que no indican localizacion. GUIA 39 INFECCIONES DEL SNC I .-VIAS DE ENTRADA DE LAS INFECCIONES: a) Via hematica: tanto por circulacion arterial como venosa 168
169. b) Implantation directa: en traumatismos•o pucion lumbar contaminada. c) Extension local: Proveniente de las celdilfas mastoideas o frontales, dientes infectados o incisiones quirurgicas de craneo y / o columna, d)Via sistema nervioso periferico / Intra axonal retrograda. EG Rabia y HERPES 2.-MENINGITIS PURULENTA AGUDA: A) AGENTES_ INFECCIOSOSOS: En neonatos, E. Coli y Estreptococo de grupo B. En ninos, Haemophilus. En adolescentes y adultos jovenes,.Neisseria meningitidis. En ancianos, Estreptococo pneumoniae y listeria monocytogenes. B) MANIFESTACIONES CLINTICAS: Datos de irritation meningea como cefalea, fotofobia, irritabilidad, estupor y rigidez de cuello mas datos tipicos de infection (fiebre). C) HALLAZGOS DE LABORATORIO EN LCR: Liquido turbio y o purulento con presion aumentada y neutrofioa de pasta 90 mil neutrofilos por mm cubico. Alto contenido proteico y dismunicion de glucosa. 3.- MENINGITIS AGUDA ASEPTICA: 4, A) AGENTES INFECCIOSOS: Viral o no bacteriana. Enterovirus, echovirus, cocksackievirus, poiiovirus no paralitico, herpesvirus B) CUADRO CLINICO: Irritation meningea, fiebre, alteraciones de la consciencia. C) I-IALLAZGOS DE. LCR: Pleocitosis linfocitica, elevation moderada de proteinas, glucosa normal casi siempre. 4.-ABSCESO CEREBRAL: a) AGENTES INFECCIOSOS: Estreptococos y estafilococos. b) CUADRO : Hipertension intracraneanay deficit progresivo focal. Una. ruptura del absceso puede llevar-a ventriculitis, meningitis, trombosis del seno. -aS 4 <31 HALLAZGOS LABORATORIALES: LCR con presiori aumentada, aumento de cels blancas y niveles de proteinas, glucosa normal 5.- EMPYEMA SUBDURAL: Se produce por infecciones bacterianas o fungicas, de los huesos craneales o los senos froritales y celdillas mastoideas. Generalmente los espacios aracnoideos y subaracnoideos permanecen esteriles, pero pueden el empiema puede ocasionar efecto de masa por lo que se puede provocsr uns tromboflebitis en las venas del espaciasubdural dando lugar a oclusion venosa e infarto cerebral. Con tratamiento y drenaje quirurgico se resuelve el empiema pero la duramadre queda' engrosada_ Los sintomas son propios de la zona afectada mas fiebre, cefalea y rigidez de cuello. Si no se trata puede provocar signos neurologicos locales, letargia y coma. El LCR revela datos similares a los de el absceso cerebral. 6.- GRUPOS DE MENINGO ENCEFALITIS: Bacterianas, virales y micoticas 7.-MENINGOENCEFALITIS BACTERIANAS a) TUBERCULOSA: Presentan cefalea, confusion mental, malestar y vomito. El LCR presenta pleocitosis moderada de mononucleares revuelto con PMN; proteinas muy elevadas, glucosa reducida a normal. Personas VIH + tiene un riesgo aumentado de ser infectados por micobacterium tuberculosis y avium-intracelulare. Las complications de la 169
170. enf cronica son fibrosis aracnoidea con hidrocefalia, endarteritis obliterativa con infarto cerebral y posible dano a raices nerviosas. b) NEUROSIFILIS: Es el estadio terciario de la sifilis que ocurre en el 10% de los pacientes. Sus principales manifestaciones son las formas meningea meningovascular, paretica y tabes dorsal. Mayor riesgo para VIH +. Puede haber infection por T. Pallidum con infection asintomatico o meningitis sifilitica aguda, sifilis. meningovascular e invasion del parenquima cerebral. c) NEUROBORRELIOSIS / ENF DE.LYME: Causada por borrelia burdogferi con sintomas como meningitis aseptica, paralisis facial, encefalopatia moderada y polineuropatias. Puede haber proliferation de la microglia, granulomas y vasculitis. 8.-MENINGO ENCEFALITIS VIRALES: Asociada a meningoencefalitis y / o encefalomielitis. Hallazgos principales son infiltrado perivascular y parenquimal mononuclear, recciones gliales y neuronofagia. a) ARBOVIRUSES: Se da en regiones tropicales con alta morbimortalidad. Se transmite por vectores animales y mosquitos. Los pacientes presentan deficit neurologico generalizado tales confusion, ataques, delirio, estupor y coma. Puede haber signos focales como paralisis ocular o reflejos asimetricos. LCR incoloro con presion elevada y pleocitosis neutrofilica que rapidamente se vuelve linfocitica. Proteinas elevads y glucosa normal. b) VHS 1 : Es mas comun en ninos y adultos jovenes pero afecta a cualquier edad. El 10 % tienen antecedente de herpes labial. Hay alteraciones del estado de animo, memoria y comportamiento. c) VHS 2 : Agente principal. 50% de los recien nacidos por canales vaginales contamiriadosT presentan infection primaria. Inmunodeprimidos pueden sufrir una encefalitis hemorragica necrotizante por herpes zoster. La reactivacion de la varicela en los adultos se manifiesta como una eruption cutanea dolorosa vesicular en un dermatoma y es un proceso autolimitado pero en el 10% queda un sindrome de neuralgia post herpetica. La afeccion del SIN es rara pero severa. Se le asocia con arteritis granulomatosa y en pacientes inmunodeprimidos con una encefalitis aguda con numerosas lesionas desmielinizantes y necrotizantes. Se pueden encontrar cuerpos de inclusion en la glia o neuronas.cuerpos de_ Cowdry) d) CMV Ocurre en fetos inmunosuprimidos. En los fetos ocasiona necrosis periventricular lo que da lugar a destruction cerebral severa y micrmcefalea con calc cion periventricular. Es el patogeno viral oportunista mas comun en inmunodeprimidos provocando el 15 a 20 % de las infections del SNC. e) POLIOMIELITIS: En individuos no vacunados causa una gastroenteritis subclinica o moderada, asi como una infection del SNC secundaria. Se manifesta con irritation meningea y LCR con caracteristicas de meningitis aseptica_ La enfermedad puede llegar a invadir medula espinal atacando las hastas anteriores provocando una paralisis flacida por perdida de neuronas motoras. (sx de neurona motora inferior). Puede ocasionar la muerte por paralisis de los musculos respiratorios y una miocarditis. Puede haber debilidad permanente de los pares craneales aunque es rara pero evidente de encefalitis. Un sindrome neurologico tardio o post polio se presenta,2S a 35 años despues de la infection y se caracteriza por debilidad progresiva y disminucion de la masa muscular y dolor. f) RABIA: Causa encefalitis severa. El virus entra via intrazonal retrogada desde el sitio de la herida, tardando de uno a tres meses en incubarse y con sintomas de malestar 170
171. general, cefalea y fiebre, mas parestesias locales alrededor de la herida lo que es patognomonico. En casos avanzados los pacientes tienen una excitabilidad super aumentada ya que el mas ligero estimulo provoca dolor intenso y una respuesta motora violenta que puede llegar a las convulsiones. La contraction de la musculatura faringea produce la espuma oral debido a falta de deglucion. Tienen hidrofobia y meningismo y paralisis flacida. Hay periodos alternados de mania y estupor con progresion a coma por falla del centro respiratorio. g) HIV 1 60 % de los pacientes con SIDA desarrollan una disfuncian neurologica. Meningitis aseptica por HIV uno ocurre una a dog semanas despues de la seroconversion en el 10% de los pacientes. El virus puede ser aisaldo del LCR y se pueden encontrar anticuerpos antiHlV-1. Puede haber meningitis linfocitica leve, inflamacion perivascular y perdida de mielina en los hemisferios_ 4 ENCEFALITIS SUBAGUDA: Presentan dementia relacionada al SIDA que comienza con bradipsiquia y perdida de la memoria asi como alteraciones del edo de ammo como apatia y depresion. Hay ataxia e inc_ontinencia urinaria e intestinal mas ataques. MIELOPATIA VACUOLAR: 20 a 30 % de los pacientes con SIDA. Es similar a la subaguda, pero con utilization anormal de la b12. Se desconoce la patogenesis, pero no se asocia direciamente al HIV. Se puede dar una paraparesis tropical espastica y a veces una meningomielitis linfocitica. Estudios de PCR y virologicos han relacionado al virus HTLV-1 NEUROPATIA PERIFERICA ASOCIADA A MIOPATIA POR. HIV: La miopatia inflamatoria es la alteración músculo esgueletica mas comun en pacientes con HIV. Hay debilidad, dolor y niveles aumentados de creatinineinasa serica. Histologicamente hay necrosis de fibras musculares y fagocitosis asi como infiltrado intersticial con macrofagos H1V+ y a veces cuerpos citoplasmaticos bastones de nemalina. La miopatia reversible tiene fibras rojas desgarradas y mioglobulinuria. Es ocasionada por la AZT. Hay inflamacion aguda y cronica asi como polineuroipatia desmielinizante, polineuropatia simetrica distal, poll radiculopatia, mononeuritis multiple y neuropatia sensitiva secundaria a ganglioneuronitis. SIDA EN NIÑOS: Las manifestaciones son microcefalia con retraso mental, desarrollo motor retrasado con extremidades espasticas. Calcificacion de vesiculas y parenquima dentro de los ganglios basales y sustancia blanca. Perdida de la mielina hemisferica cels gigantes multinucleadas, nodulos microgliales. LEUCOENCEFALOPATIA MULTIFOCAL PROGRESIVA: Causada por poliovirus. (virus JC) Afecta a los oligodendrocitos provocando desmielinizacion. Se da..en ininunosuprimidos. 65 % de la gente normal presenta anticuerpos contra este virus antes de los 14 afios. No se sabe si es el resultado de una infeccion primaria o una recidiva. Los pacientes desarrollan signos y sintomas neurologicos focales progresivos. La TAC o Ia RMN muestran lesiones multifocales en la sustancia b_ianca_ hemisferica o cerebelosa. i) PANENCEFALITIS ESCLEROSANTE SUB AGUDA aka encefalitis de cuerpos de da_v_son. Es un sindrome progresivo raro con disminucion de la capacidad cognoscitiva, e icidad de extremidades y ata ues. Se presenta en ninos y 7 o adultos jovenes meses despues de una infeccion p. arampio_n Representa una infeccion persistente pero no pro uctiva por e virus . • -sara .ion alterado que presenta alteraciones geneticas. Hay gliosis difusa y degeneracion mielinica, asi como inclusiones virales en el nucleo de los oligodendrocitos y neuronas. Hay inflamacion de esustancia blanca y gris, asi como redes neurofibrilares , 171
172. 9.-MENINGOENCEFALITIS MICOTICA: Generalmente afecta a inmunodeprimidos. El cerebro es afectado hasta etapas tardias cuando el hongo esta diseminado por via hematogena, generalmente es por candida albicanas, mucor, aspergillus fumigatus y criptococus neoformans. En areas endemicas se pueden encontrar histoplasma capsulatum, coccidiodes immitis y blastomycens dermatitidis que atacan SNC despues de su respectiva infeccion primaria. Hay tres patrones de infeccion: Meningitis cronica, vasculitis e invasion parenquimal. Vasculitis es mas frecuente en mucor y aspergillus por su tropismo a vasos sanguineos pero es posible en las candidiasis. La trombosis vascular resultante ocasiona infarto generalmente hemorragico que favorece el desarrollo micotico. La invasion parenquimal es en forma de granulomas o abscesos y ocurre con casi todos los hongos, coexiste con meningitis, los mas comunes son candida y criptococo. (candida da microabscesos con o sin formacion de granulomas con cels gigantes.) Aunque la mayoria invaden por via hematogena, hay extension directa por mucor en diabeticos en cetoacidosis. La meningitis criptocica ha aumentado en frecuencia por su asociacion al SIDA. Puede ser fulminante en dos semanas o indolora con evolucion cronica. El LCR muestra pocas cels, pero altos niveles proteicos. Se pueden encontrar levaduras encapsuladas con tincion de tinta india o con PAS, musicarmina y tinciones de plata. 10.-CISTICERCOSIS: Cuando se ingieren huevos de Taenia, la larva penetra la pared intestinal y -se disemina por via hematogena enquistandose en el SNC. Los quistes de tenia solium secretan un antigen B que la une a colagena y cl jrihibiendo la activacion de la via clasica del co plemento. Los sintomas cerebrales dependen de la localizac16n del quiste que incluye meninges, sustancia gris y Blanca, acueducto de silvio y agujeros ventriculares. Los quistes son ovoides, blancos opacos, rara vez mas grandes de I y medio centimetro con un escolex invaginado con ganchitos sumergidos en un fluido claro. La pared del quiste tiene mas de 100 micrometros de grosos y es rica en glicoproteinas y provoca poca respuesta al estar intacta, pero si se degenera ocasiona inflamacion con cicatrizacion local y calcificacion. TEMA 39 NEURINOMA ACUSTICO Pag. 1483 (neuroma del acustico) Schwanoma: zona hipercelularidad (Antoni A) y hipocelularidad (Antoni B), cuerpos de verocay. Angulo pontocerebeloso 8° par craneal Tinitus, sordera, perdida de la sensibilidad Antoni A = cuerpos de Verokay •Tumores BENIGNOS , tienen su origen en celulas de Schwann procedentes de la cresta neural. •Localizacion + frecuente es el angulo pontocerebeloso, en el que estan adheridos a la rama vestibular del octavo par craneal: Schwannoma vestibular. •Los pacientes presentan tinnitus y perdida de la audicion. •En los casos poco frecuente afectan nervios sensitivos, en especial las ramas del trigemino. Se extiende al meato auditivo interno. •Macrocospicamente: Son masas encapsuladas delimitadas. Los tumores son masas duras, de color gris, areas de degeneracion quistica y un aspecto amarillo y xantomatoso. •Microscopicamente: 172
173. Antoni A: celulas alargadas con extensiones citoplasmaticas, areas de celularidad moderada o alta con escasa matriz de estroma. Cuerpos de Verocay : Zonas sin nucleos de las extensiones que se encuentran entre las regiones empalizada nuclear. Antoni B: tej. Celular menos denso, microquistes y alteraciones mixoides. Deposito de menbrana basal, colageno, alteraciones degenerativas e hialinizacion vascular. El origen de estos tumores en cels. de Schwann se pone de manifiesto por su inmunorreactividad S-100. •Antoni A : Zonas sin nucleos . Regiones empalizada nuclear denominada cuerpos de verocay. Antoni B - espacios en blanco ( ? = grasa) Resonancia magnetica, adultos jovenes - 20 -30 años, patron de crecimiento = Antoni A y Antoni B. GUIA 40 l.-ADENOMAS HIPOFISIARIOS: Generalmente estan compuestos de un solo tipo celular y producen una hormona predominante (tipo funcional) aunque tambien hay tumores no funcionales que provocan hipopituitarismo por destruccion del parenquima, asi como tumores con un solo tipo celular pero con multiple produccion endocrina. Son el 10% de ]as neoplasias intracraneales. Generalmente ocurren entre los 30 y los 50. Por lo general son lesiones unicas aunque el 3% se asocian a neoplasias endocrinas multiples tipo 1.
174. cortisol con Cuusshi, n... Los adenomas grandes y destructivos pueden desarollarse posterior a is reseccion de glandular suprarrenales (sindrome de Nelson). Puede haber hiperpigmentacion por estimulacion de los melanocitos. 2.-CAUSAS DE HIPOPITITUARISMO Tumores y otras masas no funcionales, tumores malignos primarios y metastasicos, cirugia pituitaria o radi_ iacion, quistesde la bolsa de rathke, apoplejia pituitaria, necrosis isquemica y sx de,shee han, sindrome de la silla vacia, defecto genetico, . 3.-DESCRIBA A) DIABETES INSIPIDA: Es causada por deficiencia de la ADH~se caracteriza por poliuria, por falta de reabsorcion de agua de la orina. Puede ser ocasionado por traumatismos o procesos inframatorios de hipotalamo y pituitaria, orina diluida y aumento del sodio serico. B) SINDROME DE , SIADH exceso de secrecion resulta en h ponAtremia debido a q sor e muc o aqua, la causa mas comun es la neo lasia , gna secretora de ADH (carcinoma de eels. Pequenas del pulmon y enf. no neoplasicas de pulmon) dano al hipotalamo o neurohipofisis. Manifestaciones: hiponatremia, edema cerebral, disfuncion neurologica. TIROIDES IV. IvIANIFESTACIONES CLINICAS POR APARATOS Y SISTEMAS SN: Hay un estado- hipermetabolico y sobreactividad del SN simpatico asi como del metabolismo basal. CV: aumento del gasto cardiaco y contractilidad, aumento de los requerimientos de 02, FC, palpitaciones, cardiomegalia, arritmias asi como insuficiencia cardiaca congestiva. ME: Hay atrofia, infiltration grasa del muscuio-esqueletico con infiltrado linfocitario. Hay osteoporosis, hiperplasia linfoide generalizada, linfadenopatias, temblor, hiperactividad, labilidad emotional, ansiedad, inhabilidad para concentrarse, insomnio, piel tibia humeda y enrojecida, sudoracion. GI: aumento de motilidad intestinal, hiperexia, hiperfagia con perdida de peso. VV. CRETINISMO Y MIXEDEMA A)CRETINISMO: _hipotiroidismo infantil, por deficiencia de yodo o errores propios del metabolismo. Manifestaciones: afeccion del desarrollo muse. esqueletico -y SNC con retraso mental severo, baja estatura, facies toscas, lengua protrusiva, y hernia umbilical. Entre mas tardia ocurra menos es el retraso mental. B) MIXEDEMA: hipotiroidismo del adulto caracterizado por disminucion de la activ. Fisica y mental, fatiga genera]izada, apatia, embotamiento mental con depresi6n de la mimica y bradilalia y bradipsiquia. Intolerancia al frio y sobrepeso.. Gasto cardiaco reducido, . disnea, disminucion de la capacidad para hacer ejercicio; constipation, disminucion de la sudoracion e histoloaicamente acumulacion de sust. De la matriz (glucosaminoglucanos y ac. Hialuronico) en la pie], tejido subcutaneo y numerosas viceras lo que provoca edema, ensanchamiento y atoscamiento de las factions asi como macroglosia y ronquera. TIROIDITIS (causas y morfologia) 174
175. A) TIROIDITIS DE HASHIMOTO: causa mas comun de hipotiroidismo sin deficiencia de yodo-caracterizado por falla tiroidea gradual secundaria a destrucci6n del tejido tiroideo. Ocurre entre los 45-60 anos principalmente en:mujeres (10-20:1), ocurre en las familias y se asocia a HLA-DR5. La frecuencia de enf. autoinmunes como LES y AR es mas comun en pacientes con tiroiditis de Hashimoto. Ocurre principalmente por un defecto de las eels. T que reconocen a los antigenos tiroideos como extranos acompanado de una disminucion de eels T supresoras. Las eels T activadas activan a las B y producer anticuerpos antitiroideos (contra tiroglobulina y peroxidasa tiroidea asi como receptor de TSH y transportador de yodo) que provocan fijaci6n de complemento. Ademas, las T helper forman eels cd8 citotoxicas para las eels tiroideas. Tiroides -con crecimiento difuso y capsula intacta, bien delimitada. La superficie de corte es palida, grisacea, finne y algo nodulada. A la microscopic hay infiltrado. mononuclear-.con centros germinativos bien desarrolladas. Los foliculos tiroideos son pequeños y estan delineados por eels epiteliales con citoplasma granular eosinofilico. (eels de Hurthle . Hay aumento del tejido conectivo_ agrandamiento indoloro, simetrico y difuso de tiroides con l potiroidismo. Puede ser precedido de una tirotoxicosis transit oria.c1lay riesgo aumenitadoaelinfoma de cels b B) TIROIDITIS SUBAGUDA 0 GRANULOMATOSA: Aka de ouervain. Menos comun. Ocurre entre los 30 y los 50 anos. Similar a otras tiroiditis, afecta mujeres 5:1. Ocurre por infeccion viral o inflamacion post viral, la mayoria de los pacientes tienen historia de inf de vias respiratorias alias. Asociada con cocksackiae virus y virus de crop t- iditis y adenov' s. Asociado a HLA-b35. Hay infeccio y creacion del antigeno viral o de tejido danado que se presenta en el contexto de HLA b35 y estimula a las eels T, pero este proceso es autolimitado. La glandulaesta firme y crecida uni o bilateralmente. Capsula intacta. Puede haber adherencias en las estructuras circundantes. Hay areas firmes amarilloblanquecinas. Los cambios histologicos ocurren en parches y dependen del estadio de la enfermedad. En la fase temprana los foliculos se reemplazan por rnicroabscesos de neutrofilos, con posterior agregacion de linfocitos, histiocitos, eels plasmaticas. Cels gigantes multinucleadas rodean lagunas de sustancia coloide (por lo que se le llama granulomatosa). Puede ser gradual o subita. Dolor en cuello irradiado hacia arriba, mandibula y orejas. Fiebre, 'fatiga, malestar general, mialgias, anorexia y odinofagia. Dura de 2 a 6 semanas aun sin tratamiento. Se sigue de un periodo de hipotiroidismo de 2 a 8 semanas con recuperacion completa. C) TIROIDITIS SUBAGUDA LINFOCITICA: Causa poco comun de ii a irou?is no mas comun en adultos de edad media y mujeres y periodo postparto. I al 10% de los casos de hipertiroidismo. Etiologia desconocida. Posible asociacion a un HLA especifico (haplotipos que sugieren sensibilidad). Variante de la de Hashirraat Ligero crecimiento simetrico. Infiltrado intlamazorio multifocal de pequenos linfocitos y parches de foliculos tiroideos colapsados. Sin centros germinativos ni eels plasmaticas. 7.-ENFERMEDAD DE GRAVES: Causa mas comun de loner tirniriismn enrlnaenp Caracterizado por 3 hallazgos: crecimiento tiroideo hiperfuncional, oftalmopatia infiltrativa con exoftalmos y dermopatia infiltra a o' mixedema pretibial Mas comun entre 20 y 40 anos y mujeres. Mayor incidencia con hist is familiar. Asociado a HL_ A-b8 y -dr3. Por anticuerpos estimulantes contra el receptor de`.. Lo que provocoa prolrferacion del epitelio folicular y inhibidoras de la union de la TSH. Ocurre por mimica molecular de eels infecciosas exogenas (reacciones cruzadas) y por autinmunidad primaria de eels T activadas por la expres16n de proteinas HLA 175
176. relacionadas con la HLA. La oftalmopatia: por que el volumen del tejido conectivo retroorbital esta aumentado por la acumulacion de elementos de la matriz y por la inflamacion. Hay abundantes cels T cd4 y cd S. Crecimiento simetrico por hipertrofia e hiperplasia de-las eels epiteliales foliculares. (peso de hasta 80 grs). El tejido es su'dv&-y-liso con capsulaintacta. Hay demasiadas celulas que son altas y mas hacinadas lo que da lugar a peuenas papilas que se proyectan a la luz folicular y se protruyen al coloide clue se encuentra palido y sin poros fibrovasculares. En ocasiones son tan grandes que Ilenan los foliculos.. Hay aumento del tejido linfoide del estroma interfolicular con agregados linfoides de eels hiperreactivas. 8.-ADENOMA TIROIDEO: Masas discretas y solitarias rara vez expansivles derivadas del epitelio folicular Se clasifica por su tamano o prescencia de foliculos y el tipo o grado de celularidad. Los macrofoliculars o mas comunes se parecen mucho al tejido tiroideo normal, los otros recapitula etapas de la embriogenesis con caracteristicas etructurales similares a las del Ca. Los patrones mixtos son comunes sin alteracion de la importancia clinicobiologica. La hiperplasia es dificil de distinguir del Ca. Las mutaciones somaticas alteran la estimulacion y provocan crecimiento celular con adenomas monoclonales. El adenoma tipico es una lesion solitaria esferica y capsulada, bien delimitada del. parenquima tiroideo mide 3 cm de diametro en promedio. Varia de gris blancoso a rojo cafesoso con areas de hemorragia, fibrosis y calcificacion con cambios quisticos. Las eels neoplasicas estan bien delimitadas. Microcopicamente las eels forman foliculos Ilenos de coloide y segun su contenido se clasifican en macrofoliculares (coloide simple) microfoliculares (fetales) y embrional (trabecular) Las cels de Hurthle (oxifilicos, oncociticos) son el principal componente. Hay variantes atipicas y con papilas. 9.-CANCER DE TIROIDES: Poco comunes (1.5% de todos los canceres). Gralmente ad Itos. Predominantemente en mui'eres. Relacionada a receptores estrogenicos. Formado de epitelio tiroideo neoplasico. Generalmente son lesiones bien diferenciadas con 4 variantes. Ocurre principalmente por exposicion a radiaciones. -Principalmente en las -primeras dos decadas de la vida. Otros factores de riesgo: liroiditis de" hashimoto.. Los adenomas rara vez se vuelven carcinoma. Genes afectados RET. A)PAPILAR 75 a 85% Mas comun.. Entre 20 y 40 nos. Comunen Sx^ de Garner y Cowdell. Lesiones solitarias o multifocales intratiroideas, algunas bien delimitadas y otras infiltrantes con areas de fibrosis y calcificacion asi como patron quistico. Hay papilas ramificadascon poros fibrovasculares con epitelio cuboidal. El eptelio que reubre las papilas esta bien diferenciado pero en el extremo contrario esta el epitelio anaplasico. Las papilas neoplasicas tienen nucleos fibrovasculares densos. Los_ nucleos tienen cromatina dispersa con apriencia de vacio. (nucleo de Orphan Annie)Hay inclusiones intranucleares eosinofilicas que son invaginaciones _d_el citoplasma y c os de- psamm Hay diversas variantes importantes como la encapsulada que ti ene excelente pronostico. La variante folicular, sin capsula, infiltrativa y de arquitectura folicular y eels. altas formada por eels. altar columnares muy eosinofilicas con gran invasion vascular y metastasis. Tienen el pero pronostico. C) FOLICULAR: Nodulos sencillos circunscritos o infiltrativos que pueaen penetrar la capsula y pasar al cuello adyacente_ Van del gris al rosa con foliculos translucidos Ilenos de coloide, fibrosis central y focos de calcificacion. Formado de cels. uniformes formando foliculos llenos de coloide con buena o mala diferenciacion. No hay cuerpos de samoma ni papilas. El Dx. Se hace obvio por invasion de parenquima tiroideo. Menos compnmente hay arquitectura travecular o en ca as snlidas de eels. parenquimales. La anaplasia es inusual. La ppal. Cel. Es I de Hurthle. D) ANTAPLASICO: tumores agresivos con gran mortalidad (cerca_ del _ 100%) _ es el 5% de canceres ziroideos. Ocurre sobre los 65 anos, se cree que resulta de otro tumos mas diferenciado por perdida del gen p5 Microscopicamente hay eels. altamente 176
177. anaplasicas con uno de tres patrones: 1) eels. gigantes pleomorficas 2) Cels. con apariencia sarcomatosa 3) eels. anaplasicas pequenas. Debe diferenciarse del linfoma que tiene mejor pronostico. PRACTICA: HISTOLOGIA DE HIPOFISIS: La adenohipofisis deriva de la bolsa de rathke y la neuro hipofisis deriva del neuroectoderrne. Las celulas de adenohipofisis se clasifican en acidoiilas, basofilas y cromofobas. Ademas se diferencian por su secrecion: somatotropas (HGH)lactotrofas (PRL) estas dos son acidofilas, las corticotropas (ACTH) tirotropas (TSH),y las gonadotropicas (FSH y LH). La neurohipofisis tiene eels de la glia modificadas Ilamadas pituicitos y axones que vienen de los nucleos supraoptico y paraventricuiar. Secreta ADH y oxitocina. Deriva del piso del tercer ventriculo. MORFOLOGIA DE ADENOMAS HIPOFISIARIOS: Es una lesion suave bien delimitada que puede estar limitada a la silla turca. Las lesiones mayores se extienden a la region supracellar donde pueden comprimir el quiasma optico y los nervios craneales adyacentes. Conforme se expanden, erosionan la silla turca y se pueden extender a los senos cavernosos y / o esfenoidales. ~% de los casos son no capsulados..Pueden infiltrar hueso, duramadre y rara vez parenquima cerebral. (adenoma invasivo), que presentan datos de hemorragia y necrosis. En casos de hemorragia_ aguda, se le conoce como apoplejia pituitaria. Histologicamente estan compuestos de eels poligonales acomodadas en laminas o de cordones. Tiene tejido conectivo con reticulina dispersa lo que le da la consistencia suave .y gelatinosa. El nucleo puede ser uniforme o pleomorfico y con actividad mitotica moderada. 'Su citoplasma puede ser acidofilo, basofilo y cromofobo. Este monomorfismo y la ausencia de reticulina en redes lo que distingue un adenoma del parenquima normal. 177
178. TEMA 40 ADENOMA HIPOFISARIO Pag. 1229 - 1232 Compedio 475-476 Cromofobo y excretor, celulas parceladas eosinofilas, nucleo evidente, citoplasma escaso, celulas poligonales, celulas agrupadas, trama de separacion con nidos = reduccion vascular = estroma vacular, bandas de tejido conjuntivo, con vasos sanguineos, celulas uniformes, mas frecuente benigno, puede observar calcificaciones iguales a los cuerpos de psamoma, mas frecuente prolactinona, GH, ACTH, Tumor: hipo o piperpituitarismo. •Celulas poligonales uniformes, agrupadas, trama de separacion con nidos = red. Vascular = estroma vascular. Es excretor y cromofobo. •Estudios: resonancia magnetica, cuantificacion de hormonas tiroidea. •ADENOMA PROLACTINOMAS: Secretores de prolactina, + comun de tumor hipofisiario, contienen granulos dispersos. Hiperprolactinemia puede ser causa de lesiones hipotalamicas, farmacos y estrogeno. Puede inducir hipogonadismo en hombre y mujer y galactorrea en la mujer. 2/3 son macroadenomas compuesto por cels. acidofilas con granulos dispersos. El resto son microadenomas. Estas neoplasia pueden parecer cromofobas; debilidad acidofilas. Calcificacion 10 al 15%. Cels. uniforme cuanto a forma y tamaño. •Adenoma : hiperfuncion/la hipofisis anterior. Producen una hormana como GH, Prl. •Exceso GH: Gigantismo, acromegalia, macroadenoma aciclofilo somatotropico adjacente. •Prolactinomas: adenomas secretores de Pprl. Induce hipogonadismo, galactorrea, amenorrea, disminui libido, impotencia, esterelidad (hombre). Son macroadenomas compuestos por cels. acidofilias con granulos dispersos. •Exceso ACTH: Microadenomas, basofilos pequeños. Conduce a una hipersecrecion suprarenal de cortisol y produccion de enf. Cushing. 178
179. TEMA 41 ADENOMA TRABECULAR DE PARATIROIDES Pag. Compedio 491- Trabeculas, foliculos (rueditas), estroma vascular (guia fromacion de trabeculas) Funcion de la produccion de la parathormona, estimula los osteoblastos, que estimulan a los osteoclastos que reabsorven huesos, auemnto de PTH = hiperparatiroidismo primario. Celulas principales (productoras de paratormonas) y celulas oxifilicas (claras), formacion de nidos = aspecto folicular patron trabecular •Hiperparatiroidismo primario = lesion paratiroidea responsable de una secrecion excesiva de PTH. •Hipercalcemia, calcio aumentado y fosforo disminuido. •Casi siempre solitarios, o.5 - 5.0g. •Capsula diferenciada cuyo alrededor puede encontrarse un ANILLO de paratiroides residual normal. •Localizados en las glandulas inferiores. •Puede encontrarse en timo, tiroides. •Son lesiones bien encapsuladas, blandas, tostadas a rojas. •Estan compuestas por cels. principales, contienen oxifilas y transicionales en forma de islote. •Ccels. Binucleadas. •Areas de necrosis por infarto o hemorragia. •Afecta so una glandula. •Tej. Adiposo. •Clinico: debilidad, fatigabilidad facil, enf. Huesos y calculo •DISPLASIA FIBROSA: Lesion pseudotumoral benigna No hay signos de diferenciacion, ha estructuras maduras Situaciones clinicas: Monostatica Poliostatica Ambos sexos, 70% No hay crecimiento - cierre placas epifisarios Lugares: Costillas, femur, tibia, mandibula, humero Llesion asintomatica: Acidente La enfermedade monostatica no evoluciona a .... poliquistica ESPICULAS OSEAS ( mais escuro) - celulas de tejido oseo maduro Neofinofilo - aspecto fibroso - hueso fragio Ffibroblastos - ...... Tejido fibroso (mais claro) - fibroblastos Osteocitos Oosteoblastos Ccanales ---- de Raven LETRA DE CHINA 179
180. OSTEITIS FIBROSA QUISTICA: Macrofagos multinucleada, Celulas gigantes, Hipeparatiroidismo,1ªhiperplasia autonoma o tumoral, 2° estados de hipegalacemia ,Basofilos ,Celulas gigantes multinucleadas ,Paciente: endocrinopatia, asociado a fractura, hiperparatiroidismo .CELULAS GIGANTES (AZUL) OSTEOSARCOMA: Tejido oseo imaduro ,Celulas gigantes (poucas) ,espiculas oseas inmadura - Partes mais rosadas claras ,Celulas neoplásicas, Matriz osea ,Celula pleomorfismo ,Pigmento escuro – emosderina ,Actividad mitodica ,Grasas , Hemorragias ,Coloracion basofilas son celulas neoplasicas (bolinhas roxas) y os morados (rosa) son la matriz osea en formación ,Caract.: Pleomorfismo nuclear ,BOLINHAS DE GRASAS LEUCEMIA LINFOCITICA CRÓNICA:Espicula osea - Rrosa claro ,Organo: medula osea ,Cual el tipo del persona: adulto , niño (nao vai encontra grasa) , velho tem muita grasa.Coloracion basofila rosa escuro liso - son linfocitos (roxo) , Bolas brancas - celulas de grasas HIGADO: Infiltracion leucemoide Triada portal (conducto, arteria y vena) Infiltrado linfocitario - sao bolas azuis bem pequenas MIELOMA MULTIPLE - MEDULA OSEA: Celulas plasmaticas neoplásicas ,Espiculas osea - rosas clara - Tiene celulas neoplásicas ,Conglomerado o filtrado de celulas plasmáticas ,Cuerpo de Russy(¿???) ,Nucleos hipercromaticos , OSSO GRANDE ENDOCARDITIS INFECCIOSA: Fibrina – azul ,Celulas vegetativas Celulas inflamatorias ,Musculo cardiaco - rosa escuro , Rrosa - inflamacion INFARTO A. MIOCARDIO:Tec. Muscular cardiaco ,Necrosis , Hipercolesterolemia ,Nucleos centralizados ,Tejido adiposo ,Vasos sanguineos dilatados ,Hiperfuracion ? - estao mais vermelhas as areas ATEROMA:Vasos sanguíneos ,Capa intima afectada , muscular fragmentada , adventicia e a ultima - e a branca MENINGIOMA : Ccuerpo de Sarcoma ?? - sao roxos rosados , Ccel. Individuales ,No hay mitosis , neoplasia maligna Area de hemoragias ADENOMA DE HIPOFISIS :Celulas sao iguais - hipercromaticas ,Distribuicion de columnas o nillos ,Estroma vascularizado ,Capilar cerrado - limha vermelha ,Formacion de traveculas ,Substancia ACTH ,Estroma vascularizado Sao bolinhas roxinhas y com caminhos vermelhos. ADENOMA DE PARATIROIDES : Celulas claras ,Cel. Oscuras ,Linhas - capilares ,Eritrocitos ,Nucleos normales GUIA 41 180
181. DESCRIBA CAUSAS, EVOLUCION CLINICA Y MORFOLOGIA DE I-HPER- ARATIROIDISMO PRIMARIO Y SECUNDARIO: +Ijiperparatiroidismo Primarin -Las causas son:adenoma 75.- 80% Hiperplasia primaria 10 - 15% Carcinoma de paratiroides <5% -Evolution clinica: hay 2 cuadros, uno asintomatico y uno con sintomas de hiper paratiroidismo clasico. La manifestacion mas frecuente del hiperparatiroidismo primario es el aumento del Calcio serico. Hay nivel serico de PTH exageradamente alto. Signos y sintomas: Dolor oseo, fractures, por_,osteoporosis u osteitis fibrosa quistica, calculos renales, estreni,niento, nauseas, ulcera pancreatitis y calculos-biliares, depresiom letargia y convulsiones, debilidad y fatiga y calcificacion de valvulas aortica y mitral. Morfologia: Pesa entre 0.5 - 5 gr bien delimitado, blando y pardo capsulado, hay_ celulas pnncipales,,poligonales y uniformes con nucleos pequenos y centrales, no hay mitosis, casi - no hay tejido adiposo. La,hiperplasai primaria es esporadica o es parte del sindrome de MEN I o II A, puede afectar las 4 glandulas, mas frecuentemente 1 o 2, el peso de todas las glandulas raramente . supera el gramo. Microscopicamente el patron mas comun es la hiperplasia de -celulas principales que afectan de forma difusa o multinodular. Con menos frecuencia se encuentran celulas claves, poca grasa, hay islotes de celulas oxifilas y los nodulos estan rodeados por bandas de tejido fibroso. El carcinoma de paratiroides esta bastante circunscrito, dificiles de distinguir del adenoma, hay aumento de tamafio de una glandula. Son masas irregulares blancogrisaceas de 10 gramos, son celulas uniformes con patron nodular o trabecular, encapsulados por tejido fibroso denso. El diagnostico a partir de detalles celulares'es poco fiable. Los criterios-fidedignos son el infiltrado local y la metastasis, +Hiperparatiroidismo Secundario -Las causas son: Depresion cronica de los niveles sericos de calcio, lo que ocasiona, hiperactividad de la paratiroides, falla renal, deficiencia alimenticia de calcio, esteatorrea, deficiencia de vitamina D. La insuficiencia renal causa hipofosfatemia, y esto deprime los niveles sericos de calcio y por lo tanto estimula la glandula paratiroidea -Morfologia: Las glandulas paratiroides son hiperplasicas y no siempre simetricas, . microscopicamente, hay un aumento de las celulas principales o celulas con citoplasma claro llamadas celulas transparentes, distribuidas de forma difusa o multinodular. Las celulas grasas estan disminuidas y puede haber alteraciones oseas similares al paratiroidismo primario. Puede haber calcificacion metastasica en pulmon, corazon, estomago y vasos sanguineo Cuadro clinico: Las manifestaciones se asocian a falla renal cronica, las anormalidades oseas "osteodistrofia renal" y otros cambios asociados con exceso de PTH son menos severos en el" hiperparatiroidismo primario. La calcification vascular puede ocasionar daho isquemico en la piel y otros organos, esto se llama calcifilaxis. En una minoria de 181
182. pacientes la actividad paratiroidea se vuelve autonoma y excesiva, provocando hipercalcemia y a esto se llama hiperparatiroidismo terciario. HIPOPARATIROIDISMO: Trastorno principalmente clinico provocado por deficiencia de PTH que produce hipocalcemia, puede'ser provocado por: Extirpation quirurgica de glandulas paratiroides, ausencia congenita de estas como en el sindrome de DiGeorge, enfermedad autoinmunitaria, sindromes autosomicos familiares y metabolicos raros. Las principales manifestaciones son: Aumento de la excitac16n neuromuscular por disminucion del Ca ionizado serico (Signos de Trusseau y Chvostek), cambios mentales (desde irritabilidad y depresion hasta psicosis) calcificaciones de ganglios basales, parkinsonismo, aumento de la pres16n del LCR, edema de papila, calcification del cristalino, anomalias de la conduction cardiaca y bloqueo cardiaco. HIPERFUNCION DE GLANDULA a)Sindrome de Cushing: 1.-La principa causa es la administration de glucocorticoides exogenos, asi como,hiper secresion por parte de la hipofisis (50% de hipercortisolismo exogeno), mujeres 5:1, tercer y cuarto decenio de la vida, puede deberse a adenoma hipofisiario o a excesiva liberation por pane del hipotalamo. 2.-Neoplasia suprarrenal .primaria: puede ser adenoma, carcinoma o hiperplasia cortical. 3.-Secrecion de ACTH ectopica: por tumores no hipoficiarios, el mas comun es el carcinoma de celulas pequenas de pulmon, tambien tumor carcinoide, CA medular de tiroides y tumor de islotes pancreaticos. Mas comun en hombres, en el 5° y 6° decenio de la vida. Morfologia: En la hipofisis hay cambio hialino de Crooke debido a niveles elevados de - glucocorticoides. Hay sustitucion de celulas productoras de ACTH por otras de citoplasma homogeneo y basofilo por acumulacion de filamentos de queratina. En las glandulas suprarrenales depende de la causa del hipercortisolismo. La atrofia cortical bilateral se debe a la toma de glucocorticoides exogenos por falta de estimulacion de las glandulas. La hiperplasia difusa se observa en, Z L.a 70% de los casos (endogenos), es bilateral. Hay engrosamiento difuso y color amarillo debido al aumento de celulas lipidicas. En la hiperplasia nodular hay desarrollo bilateral de nodulos amarillos de 0.5-2cm de diametro diseminados por la corteza. Hay celulas llenas de lipidos y celulas con pocos lipidos, hay variabilidad de tamano celular y nuclear y puede haber celulas binucleadas, se asocian a niveies sericos de ACTH. Existe una variante familiar asociada al deposito de l oflscina que producers un color pardo negruzco llamada enfermedad suprarrenal micronodular pigmentada. Las neoplasias primarias pueden ser benignas o malignas, Id's neoplasias secretoras no se distinguen microscopicamente, de las no funcionantes. Ambas son mas frecuentes en ]as mujeres de 30 a ti0anos. Los adenomas son tumores amarillentus con capsula fina de menos de 30gr. Microscopicamente similares a celulas normales y es identica al adenoma no funcionante. El carcinoma es de mayor tamano, tumor no encapsulado de hasta 300gr de peso con caracteristicas. anaplasicas. La glandula contralateral esta atrofica por supresion de ACTH por la retroalimentacion Evolucion clinica: Primeros estadios hay hipertension, obesidad central (tronco y parte superior de espalda), cara de luna llena, debilidad, fatiga, hirsutismo, intolerancia a la glucosa, 182
183. diabetes, osteoporosis, estrias cutaneas, alteraciones neuropsiquiatricas y mestruales y pletora. b) Hiperaldosteronismo primario: Hay elevation de los niveles de aldosterona que producers retention de sodio y excresion de potasio provocando hipertension e hipopotasemia. Se debe a una neoplasia corticosuprarrenal que produce aldosterona (80% adenoma secretor). El hiperaldosteronismo se conoce como Sindrome.de conn, mas frecuente en adultos de edad media, mujeres 2:1. El hiperaldosteronimo secundario se debe a la activation del sistema ReninaAng otewowor disminucion de perfusion renal o ICC, etc... Morfologia: Los adenomas son_solitarios, pequenos, encapsulados y mas frecuentes en glandula izquierda, no hay aumento del tamano de la giandula. Son de color amarillo intenso, formados por celulas corticales ricas en lipidos, umformes aunque a veces se presenta pleomorfismo celular. . En la hiperplasia ideopatica bilateral hay hiperplasia difusa y focal de celulas similares a las de la zona glomerular, con nodulos de celulas llenas de lipidos. Hiperaldosteronismo que responde a glucocorticoides: de caracter familiar, consecuencia de una mutacion, hay celulas hibridas en la interfase que elaboran cortisol, aldosterona y otros esteroides: Evolucion chnica: Hay hipertension y la hipopotasemia provoca debilidad, parestesias, trastornos visuales y tetania franca. La retention de sodio provoca edema c)Hiperplasia Suprarrenal Congenita: El sindrome adrenogenital (virilismo suprarrenal) puede ser provocado por un CA suprarrenal secretor de androgenos o por errores metabolicos congenitos con deficiencia o carencia total de una enzima de la sintesis de esteroides corticales (especialmente cortisol). Esto provoca aumento de la production de androgenos y la deficiencia de cortisol provoca aumento de ACTH lo que origina una hiperplasia suprarrenal. Hay 3 variantes mas importantes (todas relacionadas con deficiencia de 21-hidroxidasa): 1.-El sindrome perdedor de sal ocurre por carencia total, por to que no hay -sintesis de aldosterona y es deficiente en el cortisol. Hay hiponatremia, hiperpotasemia, acidosis, hipotension, colapso cardiovascular y muerte. La sintesis excesiva de androgenos produce virilizacion (mas evidente en mujeres), que puede it desde hipertrofia leve de clitoris hasta fusion labio-escrotal mayor. 2.-El sindrome virilizante simple ocurre por una deficiencia menos grave con sintesis de aldosterona normal y disminuido de cortisol y aumento de ACTH y testosterona. 3.-El sindrome no clasico es practicamente sintomatico. Los tres estan provocados por un gen localizado en: 6p21.3 y aparecen con herencia homocigoto. La hiperplasia suprarrenal aumenta hasty 15 veces ei peso normal de la glandula y le da un color pardo por deplesion de lipidos, puede haber nodulos pequenos, pero las celulas tienen forma v tamano normales. HIPOPUNCION DE LA CORTEZA SUPRARRENAL: 183
184. a) Primaria aguda: Deficiencia aguda de corticosteroides provocada por: una crisis en pacientes con insuficiencia cronica al haber aumento de la necesidad de esteroides en el cuerpo, por una retirada rapida de- esteroides exogenos en pacientes cuyas glandulas fueron suprimidas por administracion prolongada, por destruccion masiva como en los recien nacidos con partos prolongados y-dificiles que provocan hemorragias o en pacientes con CID (Coagulacion intravascular Diseminada ) con infarto hemorragico. b) Sindrome de watwrhouse - friderichsen: Sindrome poco frecuente y mortal que consta de infeccion septicemica arrolladora (por meningococo, pneumococo o staphilococo), hipotension severa, shock. CID, piirpura e insuf. Suprarrenal subita. Ocurre principalrnente en niños, hay una hemorragia suprarrenal con destruction Extensa que comienza en medusa y difunde hacia corteza (el sangrado puede deberse a vasculitis CID o siembra bacteriana). El curso clinico suele ser brusco, devastador y corto, durando de horas a pocos dias. c) Insuficiencia cronica primaria (Adison): Proceso destructivo cronico de corteza suprarrenal que produce manifestaciones tras la destruction del 90% de las celulas funcionales. Puede ser provocado por linfomas, amiloidosis, sarcoidosis, hemocromatosis, infection micotica, hemorragia y mas comunmente TB, metastasis de cancer y enfernedad autoinmunitaria que puede involucrar a una o varias glandulas (suprarrenal y tiroides= Sx. De Schmidt, entre otros) En el 50% hay anticuerpos antiadrenales y se cree se debe a predisposition genetica - relacionada a HLA-B8 y DR3- La enfermedad tuberculosa afecta tambien a medula. Las metastasis rara vez producen este sindrome pues suelen dejar islotes de tejido funcionales; cuando si provocan esta enfermedad es por afeecion masiva comiinmente debida a CA broncogenico, gastrico, mamario, linfomas y melanomas. En la adrenalitis autoinmunitaria hzy glandulas pequenas o reducidas a estructuras foliaceas. Histologicamente hay atrofia difusa con celulas pequenas retraidas ricas en lipofuscina. Hay infiltrado linfocitico mezclado con celulas plasmaticas y macrofagos. La medula suprarrenal esta indemne. Cuadro clinico: Inicio insidioso sin manifestaciones hasta la destruccion del 90% de corteza. Hay debilidad, fatiga, anorexia, nausea, vomito, perdida de peso, hipotension e hiperpigmentacion cutanea. Hay diarrea, estrenimiento, deseo de sal y dolor abdominal - . difuso, hipotension, cortisol, sodio, cloro, bicarbonato, glucosa y esteroides bajos y potasio aumentado, ACTH elevada. V. ADENOMA SUPRARENAL Las neoplasias funcionales son la causa de muchas de las causas de. hiperaldosteronismo, sin embargo no todas son productoras de estrogenos. Para diferenciarlas es necesario hacer use de la clinica y medir los niveles hormonales. MORFOLOGIA: generalmente son tumores no funcionales encontrados como hallazgo al momento de la autopsia. Son bien delimitados, nodulares de hasta 2.5 ems mayores que la glandula. Algunos se anidan en la corteza suprarrenal, otros se encuentran dentro de la medula y otros debajo de la capsula. Algunos pueden crecer un poco mas de lo normal y presentar zonas de hemorragia, degeneracion quistica y calcificacion. La capsula es a veces poco definida y en algunas zonas deficiente. Al contrario que en los adenomas funcionales los cuales se asocian con atrofia de la corteza adyacente, en los no funcionales esta se encuentra intacta. Al corte generalmente se ven amarillos o amarillo- 184
185. cafesosos debido a la presencia de lipidos dentro de las celulas tumorales. Microscopicamente los adenomas estan compuestos de celulas similares a las de la corteza suprarrenal normal. El nucleo es pequeno aunque -algunas veces puede tener pleomorfismo, la actividad mitotica es muy pobre. Los carcinomas suprarrenales son neoplasias raras que pueden ocurrir a cualquier edad incluyendo la ninez. Generalmente son funcionales y por lo tanto se asocian a virilizacion y otras manifestaciones de hiperaldosteronismo. Son altamente malignos y generalmente muy crecidos al momento de descubrirse (T 20 cm. diametro). Al corte se ven predominantemente amarillos con zonas hemorragicas, quisticas y necroticas. Son mas o menos encapsulados. Histologicamente varian desde los niveles moderados de atipia hasta los altamente anaplasicos compuestos de celulas gigantes monstruosas. Dentro de estos extremos podemos encontrar caneeres con niveles moderados de anaplasia generalmente compuestos por celulas fusiformes. Los canceres de origen broncogenico se pueden metastatizar a las suprarrenales. Tienen una alta tendencia de invadir la vena suprarrenal, cava y vasos linfaticos. Los nodulos periaorticos y las metastasis regionales son comunes asi como la diseminacion hematogena a pulmon o alguna otra vicera. FEOCROMOCITOMA El feocromocitoma es una neoplasia poco comun compuesta de celulas cromafines las cuales sintetizan v liberan catecolaminas y en algunas ocasiones hormonas pepticas. Son clinicamente importantrs porque provocan una hipertension corregible quirurgicamente: En algunas ocasiones producen otros esteroides o peptidos por lo que pueden asociarse con el Sx. Cushing o-alguna otra endocrinopatia. El 85% de los feocromocitomas se originan en la medula suprarrenal y el resto to hace en cualquier otro paraganglio extrasuprarrenal. (Generalmente llamados paragangliomas. Aunque el 90% de los feocromocitomas son esporadicos, 10% de ellos se asocian a sindromes farmiliares, generalmente autosomicos dominantes ( MEN, neurofibromatosis tipo I, Enf. Von Hippel-Lindau, Sx. SturgeWebber). Generalmente los no familiares se desarrollan en adultos de 40 a 60 anos predominantemente en mujeres mientras que los familiares pueden afectar a niños (varones). La mayoria de los tumores familiares son bilaterales mientras que solo el 1015% de los no familiares to son. La malignidad franca es mas frecuente en los tumores extrasuprarrenales que en los feocromocitomas suprarrenales. MORFOLOGiA: pueden ser lesiones pequenas y circunscritas o grandes masas hemorragicas que pesen varios kilogramos. (peso medio: 100 gm) Los de mayor tamano estan bien delimitados por tejido conjuntivo o por el tejido cortical o medular comprimido. Hay trabeculas fibrosas muy vascularizadas que le dan un patron lobulillar. Al cone la superficie de los mas pequenos es pardo-amarillenta y los de mayor tamano tienden a ser hemorragicos, necroticos y quisticos; es tipico que borren la estructura de la glandula suprarrenal. Histologicamente estan formados por células cromafines poligonales o fusiformes que se agrupan con sus celulas de sosten en pequeños o alveolos (zellballen) rodeados por una rica trama vascular. A veces predominan las cels. pequenas o fusiformes, citoplasma finamente granular, pleomorfismo celular y nuclear, sobre todo en lesiones con patron -alveolar, siendo frecuentes las cels. Gigantes y abigarradas. Las mitosis son raras y no significan que sea maligno. En lesiones benignas puede haber infiltrado capsular como vascular. 185
186. EVOLUCION CLINICA: to caracteristico es la HTA, asociada con dolor en el abdomen o torax, nauseas y vomito. En 2/3) de los pacientes la HTA se vuelve cronica con elevación mantenida pero con un componente de HTA labil. El resto de los pacientes presenta ataques paroxísticos que pueden ser provocados por stress, ejercicio, cambios posturales, o la palpación en la zona del tumor. Puede provocar ICC aguda, edema pulmonar, IAM, fibrilación ventricular y EVC. Las complicaciones cardiacas se asocian a la Llamada mío cardiopatía catecolaminica, una inestabilidad del miocardio con arritmias ventriculares provocadas por las catecolaminas. Parece que las alteraciones miocárdicas se deben a la lesión isquemica secundaria a la constricción vasomotora de la circulación miocárdica inducida sida por las catecolaminas o a un efecto toxico de estas. Histologicamente hay focos de miocitolisis, necrosis de mío fibrillas, y fibrosis intersticial con algunos infiltrados mononucleares. En algunos casos los feocromocitomas. Secretan otras hormonas como ACTH o somatostatina. El Dx. Depende de la demostrac16n del aumento de la excreción urinaria de catecolamina libres y sus metabolitos (Ej. AC. Vanililmandelico y metanefrinas.) El TX. Es la reseccion quirúrgica tras una medicación preoperatoria e intra operatoria con bloqueantes adrenergicos. HIPERPLASIA SUPRARENAL :1ª parte - zona glomerular , zona facicular , zona reticular ASTROCITOMA :Son puntos rojos Tem raias y desordem completas, celulas diferentes, tem grasas SHWANNOMA 186
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